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Votre newsletter SFCD N°11
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Aout 2018: gérer la reprise, n'oubliez pas de soumettre vos travaux avant le 28 septembre pour votre congrès...
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L’édito: Vous avez dit DPC ?
Il est obligatoire pour tous les professionnels de santé. Depuis qu’il est devenu effectif en 2013, la SFCD s’y est largement impliquée. Valider son DPC, c’est s’inscrire, compléter les tests en ligne et assister aux sessions DPC du congrès commun. Attention, l’inscription au congrès ne vaut pas inscription au DPC !
C’est facile :
Septembre, c’est reprise, rentrée, congrés …. Et Développement Professionnel Continu
-vous être libéral, inscrivez-vous en ligne sur www.mondpc.fr
-vous êtes salarié, inscrivez-vous auprès de votre établissement, ou contactez Chloé par mail fcvd.oa.dpc@gmail.com
Alors en avant pour la 6ème édition du DPC ACHBT/SFCD !
N'hésitez pas à vous exprimer et pourquoi pas à envoyer vos sélections d'articles à l'adresse mail de notre newsletter: newslettersfcd@gmail.com
Dr Muriel Mathonnet
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Chirurgie colorectale oncologique: la prise en charge du gériatre change-t elle les suites opératoires ?
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Preoperative geriatric assessment and tailored interventions in frail older patients with colorectal cancer: a randomized controlled trial
Ommundsen
Colorectal Dis. 2018
Résumé: Essai randomisé, bi-centrique avec pour objectif de comparer les résultats de l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) préopératoire aux soins courants (groupe contrôle) avant chirurgie colorectale programmée pour cancer chez des patients fragiles et > 65 ans. Critères de fragilité : score VES-13 > 2, comorbidités sévères, troubles cognitifs, poly-médication, dénutrition. Le critère de jugement principal était le taux de complications Dindo II-V.
Au total, 52 pts dans le groupe EGS et 62 pts dans le groupe contrôle. L’intervention du gériatre permettait de diagnostiquer une comorbidité méconnue ou une de réaliser une intervention thérapeutique préopératoire chez 83% des malades (nutritionnelle dans 34% des cas, pharmacologique dans 57% des cas, obtention d’un avis spécialisé dans 30% des cas, mesures de prévention de la confusion post-opératoire dans 11% des cas). Il n’y avait de différence significative ni sur la morbidité Dindo II-V entre EGS et contrôles (68% vs 75%, p=0,43), ni sur le taux de réinterventions (19% vs 11%, p=0,24), ni sur la durée d’hospitalisation (8 jours), les réadmissions (16% vs 6%) ou la mortalité à 30 jours (4% vs 5%, p=0,79). Les auteurs concluaient que l’EGS ne permettait pas de réduire les taux de complications Dindo II-V.
Commentaire: L’âge est facteur de risque de morbidité très discuté en chirurgie colorectal (1). La fragilité est un critère beaucoup plus pertinent pour l’analyse du risque opératoire en population gériatrique (2) et c’est le mérite de cet essai. Comme la réhabilitation améliorée (3), l’EGS peine à démontrer son utilité, même si la consultation de gériatrie semble aujourd’hui une évidence avant d’opérer un sujet âgé de cancer. L’évidence est telle que l’on a du mal à concevoir qu’un tel essai puisse encore passer le cap des commissions d’éthique. Plusieurs éléments doivent être soulignés dans ce travail :
- L’essai n’est pas en aveugle et le groupe contrôle a certainement pâti de l’effet de contamination lors du passage du gériatre dans une unité d’hospitalisation commune aux 2 groupes de l’essai.
- Les analyses secondaires des résultats ont montré une diminution significative des complications Dindo I-V (p=0,05). Si l’EGS peine à réduire le risque de complications graves (on sait déjà que le taux de fistules n’est pas supérieur), le bénéfice pourrait résider dans la prévention des complications mineures : confusion, rétention aiguë d’urine, pneumonie,…
- Reste à savoir si on ne pourrait pas mieux sélectionner les malades candidats à une EGS ou optimiser cette prise en charge en développant notamment les unités d’hospitalisation médico-chirurgicale dédiées.
Dr D. Moszkowicz
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Chirurgie bariatrique : La chirurgie bariatrique moins de diabete mais plus de divorces....
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Associations of Bariatric Surgery With Changes in Interpersonal Relationship Status: Results From 2 Swedish Cohort Studies.
Bruze G et al.
JAMA Surg. 2018 Jul 1;153(7):654-661
Résumé: Dans ce travail, les auteurs se sont intéressés à l’impact de la chirurgie bariatrique sur le statut amoureux/matrimonial/de concubinage des patients. Cette étude a été réalisée à l’aide de deux volumineuses cohortes Scandinaves : SOS1 (étude suédoise ayant comparée 1958 patients opérés d’une chirurgie bariatrique à 1912 témoins ayant un suivi médical/nutritionnel régulier) et le SOReg2 (étude scandinave ayant comparée 29234 patients opérés d’un bypass gastrique à 283748 témoins). Dans ces deux cohortes, la chirurgie bariatrique était associée à un plus fort risque de séparation chez les patients étant en couple avant la chirurgie (HR : 1,28 pour SOS et HR : 1,41 pour SOReg) ceci après ajustement sur des facteurs potentiellement confondants (âge, sexe, IMC, niveau d’éducation, antécédent de séparation/divorce, durée de la relation, addictions, prise de psychotropes, qualité perçue de la relation). Par ailleurs, la chirurgie bariatrique était associée à un plus fort taux de nouvelle relation pour ceux qui n’étaient pas en couple avant (HR : 2,03 pour SOS et HR : 1,35 pour SOReg). Après chirurgie, plus la perte pondérale était importante, plus le risque de modification de ce statut matrimonial/concubinage était fort.
Commentaire : Cette étude originale réalisée à partir de deux cohortes volumineuses très connues peut faire sourire au premier abord. Cependant, elle s’inscrit dans de nombreux travaux actuels concernant la qualité de vie après chirurgie bariatrique qui sont de première importance, notamment quand on sait qu’environ 15% de la population française est obèse… De précédents travaux ont démontré que la qualité de vie est globalement améliorée après chirurgie bariatrique3 mais peu se sont intéressés à la vie de couple des patients. Cette étude démontre clairement que la chirurgie bariatrique peut (probablement en partie par des modifications de l’images corporelle et du mode de vie) favoriser une vie de couple, ce qui est un élément à prendre en compte dans la qualité de vie. Mais il est tout autant, voir plus important pour un clinicien de savoir que cette chirurgie expose aussi à déstabiliser un couple et peut favoriser un certain nombre de séparations/divorces. Ce risque pourrait être abordé au cours de la préparation à la chirurgie, notamment avec certains patients potentiellement fragiles. Plusieurs limites de cette études doivent être signalées : le SOS et SOReg sont des études non randomisées, ayant une lieu en scandinavie (les conclusions de se travail ne sont donc forcément transposables partout), par ailleurs le SOReg ne prenait en compte que le statut marital et pas la notion de vie en couple non marié.
1. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. Sjöström L et al. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):741-52.
2. Formation of the Scandinavian Obesity Surgery Registry, SOReg. Hedenbro JL et al. Obes Surg. 2015 Oct;25(10):1893-900.
3. Quality of life and bariatric surgery: a systematic review of short- and long-term results and comparison with community norms.
Raaijmakers LC et al. Eur J Clin Nutr. 2017 Apr;71(4):441-449.
Dr H. Tranchart
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Chirurgie du péritoine: Quelles nouvelles recommandations ?
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The current practice of cytoreductive surgery and HIPEC for colorectal peritoneal metastases: Results of a worldwide web-based survey of the Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI).
Bushati et al.
Eur J Surg Oncol. 2018 Jul 20
La chirurgie de Cytoréduction (CRS) plus CHIP est associée à un taux de survie globale de 40%1 et un taux de guérison de 17%2 à 5 ans : pour cette raison elle est considéré comme traitement de référence des métastases péritonéales (PM) d’origine colorectale.
Ce travail titanesque réalisé par l’équipe hollandaise de Ignace de Hingh et al. avec la coopération du PSOGI a collecté online les donnés provenant de 19 pays concernant plus de 3800 patients traités dans des centres experts par CRS plus CHIP pour PM d’origine colorectale.
Dans l’étude, 10 sur 19 pays recommandent la CRS plus CHIP selon les guidelines nationales ; pour 17 pays la procédure est remboursée par le système national de santé. Néanmoins, les modalités d’accès à cette procédure sont sub-optimales : des difficultés économiques, la nécessitée d’une longue learning-curve pour acquérir les compétences de centre expert et le taux élevé de morbi-mortalités associées rendent difficile l’ouverture des nouveaux centres et l’inclusion des malades dans les essais.
Tous les centres concordent sur le fait que la CRS plus CHIP doit être proposée seulement à but curatif avec nécessité de réaliser une chirurgie d’exérèse complète (CC-0, CC-1). La récente publication de Franko et al.3 avait montrait le rôle pronostique des MP seules et associées aux métastases hépatiques. Malgré cela, pour la majorité de centres (11/ 19) la présence de métastases hépatiques associées, si accessibles à une chirurgie curative, n’est plus une contrindication absolue au traitement. Ce qui démontre que dans des cas sélectionnés cette attitude agressive est aujourd’hui acceptée. Dans le même sens, la présence des métastases pulmonaires et lymphonodales et la sténose urétérale nécessitant une résection avec reconstruction sur Bricquer restent accessibles à la CRS plus CHIP. Par contre, la présence de cellules indépendantes représente une contrindication à une chirurgie curative pour 8/19 centres. L’ovariectomie bilatérale est réservée seulement en cas de patientes ménopausées ou en cas d’envahissement métastatique macroscopique, et cela malgré un taux d’envahissement des ovaires découvert à l’histologie définitive de la moitié des patientes4.
Même si non supporté par des données scientifiques, plus de la moitié de centres (12/19) recommandent une chimiothérapie postopératoire après une CHIP. Le seul papier de littérature publié sur ce sujet montre l’intérêt d’une chimiothérapie néoadjuvante5. Le rôle de la chimiothérapie pre- et post- CHIP reste controverse et non démontré : des études sont nécessaires pour avancer dans les connaissances.
Dans les résultas on observe une grande hétérogénéité dans la procédure de CHIP ce qui reflet un niveau d’évidence limité : 11/19 centres réalisent la CHIP à ventre ouvert, le restant à ventre fermé. Deux sont les chimiothérapies IP plus fréquemment utilisées : mitomycine-C (8/19) pour une durée variable en fonction des centres (60 min pour 4/8 centres, 90 min pour 3/8, et 30 min pour 1/8) ; oxaliplatine associé à LV5FU pour 9/19 centres. Standardiser les procédures nous semble fondamentale pour améliorer les résultats et traiter de manière optimale les patients. Les résultats inattendus de l’étude Prodige 76 présentés à l’ASCO 2018 par Quenet et al. ont donnés matériels pour la réflexion. Dans cette étude est évident le rôle fondamentale d’une chirurgie de cytoreduction complète. Ce qui reste moins évident est le rôle de la chimiohypertermie intrapéritonéale selon les modalités étudiées par le protocole, cet à dire avec oxaliplatine à 42° dégrée à ventre ouvert. Certes, l’oxaliplatine reste la drogue la plus active contre le cancer colorectal par voie IV, mais elle est associée à un taux de morbidité plus élevé par voie IP.
- Cao C, Yan TD, Black D, Morris DL. A systematic review and meta-analysis of cytoreductive surgery with perioperative intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. Ann Surg Oncol 2009;16: 2152e65.
- Goéré D, et al. Is There a Possibility of a Cure in Patients With Colorectal Peritoneal Carcinomatosis Amenable to Complete Cytoreductive Surgery and Intraperitoneal Chemotherapy? : Annals of Surgery. 2013 Jun;257(6):1065–71.
- Franko J et al. Analysis and Research in Cancers of the Digestive System (ARCAD) Group. Prognosis of patients with peritoneal metastatic colorectal cancer given systemic therapy: an analysis of individual patient data from prospective randomised trials from the Analysis and Research in Cancers of the Digestive System (ARCAD) database. Lancet Oncol. 2016 Dec;17(12):1709-1719.
- Evers DJ, et al. Indication for oophorectomy during cytoreduction for intraperitoneal metastatic spread of colorectal or appendiceal origin. Br J Surg 2011;98:287e92.
- Passot G, You B, Boschetti G, Fontaine J, Isaac S, Decullier E, et al. Pathological response to neoadjuvant chemotherapy: a new prognosis tool for the curative management of peritoneal colorectal carcinomatosis. Ann Surg Oncol. 2014 Aug;21(8):2608–14.
- Quenet F. et al. A UNICANCER phase III trial of hyperthermic intra-peritoneal chemotherapy (HIPEC) for colorectal peritoneal carcinomatosis (PC): PRODIGE 7. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr LBA3503)
Dr R. Lo Dico (Lariboisiere-Saint-Louis)
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Chirurgie colorectale : on rediscute des marges ?
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A Distal Resection Margin of ≤1 mm and Rectal Cancer Recurrence After Sphincter-Preserving Surgery: The Role of a Positive Distal Margin in Rectal Cancer Surgery
Wei-gen Zeng et al.
Dis Colon Rectum Nov 2017
Résumé : Les auteurs de cette étude chinoise ont cherché à évaluer les conséquences oncologiques d’une résection R1 (<1mm) pour adénocarcinome du rectum avec préservation sphinctérienne. Entre 1999 et 2014, 97 patients (9 hauts, 56 moyens et 32 bas rectum) ayant eu une marge distale (MD) <1mm ont été dans cette étude rétrospective inclus (parmi plus de 6000 patients). Un appariement 1 patient R1 pour 2 patients R0 a été réalisé en tenant compte des variables suivantes : sexe, âge, BMI, score ASA, traitement néoadjuvant, type de procédure chirurgicale, localisation et stades tumoraux. Les patients R1 avaient plus d’emboles vasculaires et d’engainements péri-nerveux, un stade plus avancé du primitif ainsi qu’un primitif plus proche de la marge anale. Après appariement, il persistait une différence significative en termes d’engainement péri-nerveux et d’emboles vasculaires (55% vs. 29%, p<0.001 et 67% vs. 43%, p<0.001, respectivement). Parmi les 97 patients R1, 22 (23%) ont présenté une récidive locale et 33 (34%) une récidive à distance. La survie sans récidive à 5 ans était de 46% dans le groupe R1 et de 70% dans le groupe R0 (p<0.001). La survie globale à 5 ans était de 69% dans le groupe R1 et de 80% dans le groupe R0 (p=0.004).
Commentaire : La qualité de la marge distale de résection ainsi que son retentissement sur le plan oncologique sont devenus un enjeu majeur depuis l’avènement de nouvelles techniques de préservation sphinctérienne (ETAP, TME trans anale, TAMIS TME) et l’utilisation des traitements néoadjuvants. La marge distale minimale admise est passée au fil des années de 2 cm à 1 cm puis plus récemment à moins de 1 cm sans que cela n’affecte la survie sans récidive ou la survie globale.[1][2][3][4]
La série actuelle de 97 adénocarcinomes du rectum a montré qu’une marge <1mm compromettait les résultats oncologiques (sur des pièces fixées épinglées évitant ainsi les phénomènes de rétraction). Il s’agit d’une série bicentrique de plus de 6000 malades qui a identifié une population homogène de patients ayant uniquement la marge distale envahie (<1mm) avec des marges circonférentielles négatives.
Parmi les points faibles, l’inclusion de quelques patients ayant une tumeur du haut rectum « dilue » le message. Il s’agit d’une problématique de tumeur de moyen et surtout du bas rectum. Par ailleurs l’appariement était bien conduit mais se pose la question du choix de ne pas apparier également sur l’engainement péri-nerveux et les emboles vasculaires (qui ont un impact sur le pronostic oncologique). Perspective éventuelle : évaluation du pronostic d’une MD <1mm avec et sans RCT.
1. Moore HG, Riedel E, Minsky BD, Saltz L, Paty P, Wong D, et al. Adequacy of 1-cm Distal Margin After Restorative Rectal Cancer Resection With Sharp Mesorectal Excision and Preoperative Combined-Modality Therapy. Ann Surg Oncol. 2003;10:80–5.
2. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, Michalski W, Chmielik E, Kusnierz J. Is the 1-cm Rule of Distal Bowel Resection Margin in Rectal Cancer Based on Clinical Evidence? A Systematic Review. Ann Surg Oncol. 2012;19:801–8.
3. Mukkai Krishnamurty D, Wise PE. Importance of surgical margins in rectal cancer: Surgical Margins in Rectal Cancer. J Surg Oncol. 2016;113:323–32.
4. Pahlman L, Bujko K, Rutkowski A, Michalski W. Altering the therapeutic paradigm towards a distal bowel margin of < 1 cm in patients with low-lying rectal cancer: a systematic review and commentary. Colorectal Dis. 2013;15:e166–74.
Dr N. Tabchouri et M. Ouaissi
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Nos prochains rendez-vous 2018-2019
- 9-11 Septembre 2018: 11ème International workshop on peritoneal malignancy, Maison de le chimie
- 19-21 Septembre 2018: AFC, Palais des congrès, Paris
- 4-7 Septembre 2018: IHPBA, Genève Suisse
- 26-28 Septembre 2018: ESCP, Nice
- 19-23 Octobre 2018: ESMO 2018, Munich Allemagne
- 16-17 Novembre 2018: Congres de chirurgie digestive, Nice
- 28-30 Novembre 2018: Congrès SFCD/ACHBT, Marne la Vallée
- 21-24 Mars 2019: JFHOD 2018, Palais des congrès, Paris
- 16-18 Mai 2019: SFCO 2019, Montpellier
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Membres du comité éditorial 2018
- Chir Bariatrique: Dr Tranchart, H. Antoine Béclère, Clamart
- Chir Colorectale non cancérologique: Dr Maggiori, H. Beaujon Clichy
- Chir Colorectale cancérologique: Pr Lefevre, H. Saint-Antoine, Paris
- Chir Endocrinienne: Pr Gaujoux, H. Cochin, Paris
- Chir Fonctionnelle: Dr Meurette, H de Nantes, Site Hôtel-Dieu
- Chir Pariétale: Dr Loriau, H. Saint Joseph, Paris
- Recherche Chirurgicale: Pr Penna, H Bicêtre, Kremlin Bicêtre
- Chir Sus-mésocolique: Dr Piessen, H. Claude Huriez, Lilles
- Urgence: Dr Moszkowicz, H. Ambroise-Paré, Boulogne
- Veille Scientifique: Dr D. Pietrasz, H. Paul Brousse
- Coordination: Dr Benhaim, H. Gustave Roussy, Villejuif
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