Gestion des Stomies digestives de l’adulte

Recommandations françaises 2023

Mathilde Aubert^a, Étienne Buscail^b, Émilie Duchalais^c, Antoine Cazelles^d, Maxime Collard^e, Diane Charleux-Muller^f, Florence Jeune^g, Alexandre Nuzzo^h, Alexandra Pellegrinⁱ, Luca Theuil^j, Amandine Toutain^g, Bertrand Trilling^k, Laurent Siproudhis^l, Guillaume Meurette^m, Jérémie H. Lefevre^e, Léon Maggiori^g, Diane Mege^a, sous l’égide de la Société nationale française de colo-proctologie (SNFCP) et de la Société française de chirurgie digestive (SFCD)

a Département de chirurgie digestive, Aix-Marseille université, hôpital Timone, APHM, Marseille, France

b Service de chirurgie digestive, hôpital Rangueil, Toulouse, France

c Service de chirurgie digestive, Nantes, France

d Service de chirurgie digestive, hôpital européen Georges-Pompidou, AP—HP, Paris, France e Service de chirurgie digestive, Sorbonne université, hôpital Saint-Antoine, AP—HP, 75012 Paris, France

f Service de chirurgie digestive, Strasbourg, France

g Service de chirurgie digestive, hôpital Saint-Louis, AP—HP, Paris, France

h Service de chirurgie digestive, hôpital Beaujon, AP—HP, Paris, France

i Service de chirurgie digestive, Amiens, France

j Service de chirurgie digestive, Nîmes, France

k Service de chirurgie digestive, Grenoble, France

l Service de gastroentérologie, Rennes, France m Service de chirurgie digestive, Genève, Suisse

Disponible sur Internet le 6 mars 2024

Mots clés

Stomie ; Éducation ; Éventration péri-stomiale ; Baguette stomiale ; Recommandations

Résumé

But. — Les stomies digestives sont fréquemment réalisées. Les dernières recommandations françaises ont été publiées il y a vingt ans. Notre objectif était de mettre à jour les recommandations de pratique clinique françaises pour la prise en charge périopératoire des stomies digestives et de leurs complications précoces et à distance.

Méthodes. — Une revue systématique des articles en langue française ou anglaise publiés entre janvier 2000 et mai 2022 a été réalisée. Seules ont été pris en compte les stomies digestives pour la vidange fécale chez l’adulte. Les stomies chez l’enfant, les stomies urinaires, les stomies digestives pour alimentation entérale et les stomies rares (Koch, périnéale) n’ont pas été incluses. Un niveau de preuve a été attribué à chaque recommandation.

Résultats. — Les recommandations incluent les critères chirurgicaux de création d’une stomie digestive (localisation idéale, anastomose muco-cutanée, utilisation des baguettes, utilisation d’un renfort prothétique pour prévention de l’éventration), les soins périopératoires (éducation des patients, matériel pour appareillage, prescriptions), la prise en charge des complications précoces (lésions cutanées péri-stomiales, débit élevé, nécrose de la stomie, rétraction, abcès), et des complications tardives (prolapsus, hernie parastomiale, sténose, et rétraction).

Conclusions. — Ces recommandations, très utiles en pratique clinique, permettront d’actualiser les bonnes pratiques concernant les stomies digestives de l’adulte.

© 2024 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Depuis les premières stomies digestives rapportées au XVIII^e siècle, la prise en charge périopératoire des patients stomisés a énormément évolué avec notamment la création d’infirmières stomathérapeutes (Enterostoma Therapeuts, ET) dans les années 1950 sous l’impulsion de Norma Gill et du Professeur Turnbull aux États-Unis, mais également la création d’associations de stomisés (fédération des stomisés de France, association François Aupetit).

Actuellement, on compte entre 80 000 et 130 000 patients stomisés en France.

Outre les stomies urologiques, ou les stomies digestives à visée nutritionnelle (gastro- et jéjunostomie), les stomies digestives de dérivation fécale sont très fréquemment réalisées. Elles peuvent être temporaires ou définitives, concerner l’intestin grêle ou le côlon et être terminales, latérales ou en canon de fusil (double stomie).

Quels que soient le contexte, l’indication ou le type de stomie, des complications stomiales peuvent survenir de façon précoce (10—60 %) ou tardive (25 %), et peuvent nécessiter des reprises chirurgicales. Une stomie temporaire peut aussi devenir définitive.

Aussi, le positionnement et la confection de la stomie doivent respecter des critères bien définis pour réduire les complications stomiales, et/ou les difficultés d’appareillage de la stomie, et ainsi améliorer l’autonomie et donc la qualité de vie du patient stomisé. De plus, l’impact psychologique de la stomie est tel qu’une éducation débutée en préopératoire, puis régulièrement en postopératoire est indispensable.

En termes de recommandations sur la prise en charge globale des patients stomisés, seul un guide français des bonnes pratiques en stomathérapie, très succinct, a été publié en 2003 [1]. Des recommandations américaines ont été récemment publiées sur la réalisation des stomies ainsi que leur fermeture [2].

L’objectif de ce travail est donc d’établir des recommandations de bonnes pratiques cliniques sur les stomies digestives de l’adulte, à partir des données de la littérature. Ne seront pas traitées dans ce travail les stomies de l’enfant, les stomies urologiques, les stomies à visée nutritionnelle (gastrostomie et jéjunostomie) ni les stomies rares (Koch, périnéale pseudocontinente). De plus, les indications des stomies étant variables et évolutives avec les progrès des traitements médicaux et de l’imagerie, elles ne seront pas non plus traitées. Enfin, le contexte particulier du syndrome du grêle court (insuffisance intestinale) avec ses complications spécifiques ne sera pas abordé.

Méthodes

La méthodologie proposée est issue d’une réflexion au sein du conseil d’administration de la Société nationale française de coloproctologie (SNFCP), en partenariat avec la Société française de chirurgie digestive (SFCD), en s’inspirant de la méthodologie Haute Autorité de Santé.

Trois groupes ont été définis :

• un groupe de pilotage pour coordonner le travail, désigner le groupe de travail ; énoncer les questions précises et s’assurer du bon déroulement dans le délai imparti ;
• un groupe de travail désigné par le groupe de pilotage, pour réaliser le travail en respectant le rétroplanning annoncé, et proposer ainsi des recommandations. Il est indispensable de n’avoir aucun conflit d’intérêt financier et intellectuel ;
• un groupe de lecture (les membres de la SNFCP et SFCD) pour juger du fond, de la forme, et de la lisibilité des recommandations, à l’aide d’un système de cotation. Ce groupe peut être consulté en l’absence de littérature suffisante pour établir une recommandation. Les membres du groupe de pilotage font partie du groupe de lecture.

Pour chaque question, une analyse systématique de la littérature (française et anglaise) a été réalisée entre janvier 2000 et mai 2022 à partir des bases de données Cochrane et Medline avec possibilité d’un tri manuel supplémentaire (sans limitation de date), et des recommandations des principales sociétés savantes. Les recommandations PRISMA sont respectées [3] avec des critères d’inclusion et des critères d’exclusion des articles retenus. À l’issue de cette revue de la littérature, des recommandations concises, gradées, non ambigües et répondant aux questions ont été proposées, avec un grade de recommandation :

• grade A : preuve scientifique, établie par des étude de fort niveau de preuve (niveau 1 : essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées) ;
• grade B : présomption scientifique, fournie par des études de niveau de preuve intermédiaire (niveau 2 : essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte) ;
• grade C : fondé sur des études d’un moindre niveau de preuve scientifique (niveaux 3 et 4 : études cas- témoins, études comparatives avec biais importants, études rétrospectives, séries de cas, études épidémiologiques descriptives) ;
• accord d’experts : en l’absence d’étude satisfaisante, les recommandations reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail et du groupe de lecture.

Lorsque la littérature était insuffisante pour énoncer une recommandation, le groupe de travail a soumis des pro- positions au vote du groupe de lecture, pour aboutir à l’élaboration d’accord d’experts.

Les règles de vote étaient les suivantes : cotation entre 1 (désaccord) et 9 (accord total). Si < 5, un commentaire libre devait être laissé ; si < 90 % de notes entre 5 et 9, la proposition était conservée ; sinon, la proposition était à modifier, avec un nouveau vote.

Cinq parties ont été définies pour couvrir la prise en charge globale des patients adultes avec stomie digestive :

• gestion de la confection d’une stomie en préopératoire ;
• critères de qualité de confection d’une stomie en peropératoire ;
• règles générales en postopératoire précoce ;
• gestion des complications précoces ;
• gestion des complications tardives.

Gestion de la confection d’une stomie en préopératoire

Quelle place pour l’éducation du patient ?

La revue de la littérature a permis d’identifier sept essais contrôlés randomisés [4—10] (Tableau 1) et neuf études rétrospectives [11—19] rapportant des programmes d’éducation préopératoire. L’ensemble des programmes rapportés montrait la nécessité de l’intervention d’une infirmière stomathérapeute lors du programme d’éducation. Les précédentes recommandations à ce sujet sont assez univoques sur le fait que cette éducation doit être dispensée par une équipe médicale et paramédicale de stomathérapeutes spécialisés [20,21].

Quand et comment commencer ?

Les données de la littérature sont unanimes sur l’intérêt de commencer l’éducation préopératoire, par une équipe paramédicale et médicale spécialisée, avant la confection de la stomie [6—9,22]. La majorité des programmes publiés intègrent et montrent, de façon significative, que la participation active de l’entourage du patient réduit la durée d’apprentissage et d’hospitalisation. Les programmes rapportés dans la littérature incluent le recours à des associations de patients [7], une éducation préopératoire à domicile par des stomathérapeutes [6—8,22], l’utilisation de support multimédia [23] ainsi que des mises en situation [9]. Ces différentes études rapportent une amélioration en termes de rapidité d’autonomie, de qualité de vie et de coût.

• L’éducation préopératoire améliore la qualité de vie et l’ensemble des paramètres qui concernent la gestion de la stomie (grade A).
• L’éducation doit s’adresser au patient et à son entourage (grade A).
• Cette éducation doit être réalisée par une équipe médicale et paramédicale de stomathérapeutes spécialisés (grade A).

Faut-il repérer en préopératoire le futur site d’une stomie ?

Pourquoi repérer ?

Trois méta-analyses publiées en 2020 [24] et 2021 [25,26] (Tableau 2) ont évalué l’intérêt du marquage préopératoire de la stomie sur les complications postopératoires.

Dans la méta-analyse coréenne de Kim et al., ayant inclus 19 études prospectives et rétrospectives observationnelles ou cas-contrôle, une réduction du taux de complications globales de 53 % et du taux de complications cutanées de 59 % était rapportée lorsque la stomie était marquée en préopératoire [26]. Sur la base de 2 études prospectives [27,28] et 1 étude cas-contrôle [29], l’autonomie du patient était jugée meilleure lorsque la stomie avait été marquée en pré- opératoire (Odds ratio (OR) = 0,33, intervalle de confiance à 95 % (IC_{95 %}) : 0,17—0,64). L’ensemble des données prospectives [28,30,31] et rétrospectives [29,32] de la littérature suggère une amélioration de la qualité de vie quel que soit l’outil d’évaluation utilisé en cas de marquage préopératoire de la stomie.

Qui repère ?

Peu de données dans la littérature ont évalué l’impact du type de professionnel réalisant le marquage préopératoire de la stomie. Une étude observationnelle de 140 patients avec colostomie définitive a comparé l’impact sur la qualité de vie des patients en fonction du type de professionnel ayant réalisé le marquage selon le modèle suivant : pas de marquage vs marquage par un(e) infirmier(ère) stomathérapeute vs chirurgien vs « professionnel non spécialisé » [33]. Le marquage par un(e) stomathérapeute ou un chirurgien était associé à un meilleur score de qualité de vie.

• Le marquage de la stomie (iléostomie ou colostomie) qu’elle soit définitive ou temporaire doit être réalisé en préopératoire car il diminue le taux de complications postopératoires et améliore la qualité de vie des patients (grade B).
• Lorsque cela est possible, le marquage doit être réalisé par un(e) infirmier(ère) stomathérapeute ou par le chirurgien (grade C).

Quels repères anatomiques ?

Lors de la présente analyse de la littérature, aucun essai contrôlé randomisé comparant la position adéquate exacte d’une stomie par rapport à des repères anatomiques n’a été identifié. Une série de cas [34] a conclu que, pour s’assurer qu’un site de stomie soit au-dessus de la ligne arquée de la gaine postérieure du muscle grand droit (jonction des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur de la gaine), son centre devrait être à au moins 4 cm au-dessus d’une ligne horizontale passant par les épines iliaques supérieures antérieures. La stomie doit être visible pour être accessible aux soins en autonomie. Sa position doit être à distance des plis cutanés physiologiques de l’abdomen, des reliefs osseux, de l’ombilic ainsi que des drains et cicatrices (Fig. 1).

Critères de qualité de confection d’une stomie en peropératoire

Quel passage au travers de l’aponévrose ?

L’étude randomisée de phase 1 PATRASTOM [35] a évalué l’intérêt et la sécurité d’un passage latéro-pararectal d’une iléostomie de dérivation en chirurgie élective comparé au passage transrectal, dans une population de 60 patients. L’analyse des données disponibles n’a pas mis en évidence de différence significative en termes de d’éventration péristomiale (latéro-pararectal = 19 % vs transrectal = 14 %, risque relatif (RR) = 1,34 ; IC_{95 %} : 0,40—4,48 ; p = 0,725).

Une méta-analyse de la Cochrane Library [36] n’a pas mis en évidence de différence de taux d’éventration péri-stomiale (RR = 1,2 ; IC_{95 %} : 0,84—1,75).

• Le marquage de la stomie doit être réalisé après examen du patient debout puis assis, de face et de profil (d’autant plus chez les sujets obèses). Le site de la stomie ne doit pas être réalisé dans un pli ou creux de l’abdomen. La stomie doit être marquée dans une zone accessible à la vision du patient (accord d’expert).
• Un marquage multiple, i.e bilatéral est recommandé (accord d’expert).
• Le marquage doit être réalisé à l’aide d’un marqueur indélébile ou un feutre dermographique protégé par un film transparent de type Tegaderm© (par exemple) jusqu’au bloc (accord d’expert).
• Avant badigeonnage (et après retrait du film transparent), le site de repérage de la stomie doit être à nouveau marqué afin de ne pas être effacé (accord d’expert).
• L’orifice stomial doit être situé 4 cm au-dessus du ligament arqué lorsqu’il existe, et au moins 4 cm au-dessus d’une ligne horizontale entre les épines iliaques antéro-supérieures (accord d’expert).

Quelle incision aponévrotique ?

L’essai Stoma-const [38] s’est intéressé à la forme de l’incision aponévrotique pour les patients recevant une colostomie terminale élective (n = 209). Les 3 groupes de randomisation étaient : incision cruciforme, incision circulaire et renforcement aponévrotique prophylactique par prothèse. Le taux d’éventration péri-stomiale à 1 an était respectivement 50,8 % (n = 32), 37,5 % (n = 24) et 39,7 % (n = 23) dans les groupes incision cruciforme, incision circulaire et prothèse. Il n’y avait aucune différence significative de taux d’éventration péri-stomiale entre les groupes incision cruciforme et incision circulaire (RR 1,25 ; IC_{95 %} : 0,83 — 1,88], p = 0,571).

Quant à la taille idéale de l’ouverture aponévrotique, aucune étude ne l’a évalué spécifiquement.

L’analyse de la littérature ne permet pas de recommander le passage latéro-pararectal ou transrectal, ni la taille ou la forme de l’incision aponévrotique (grade B).

Quel trajet au niveau péritonéal ?

Un total de 7 études originales [39—45] et 4 méta-analyses [46—49] était analysé pour répondre à cette question. Parmi les 7 études, seulement 2 étaient des études prospectives contrôlées randomisées [43,44]. Dong et al. [43] concluaient dans leur série de 128 patients à une diminution significative des complications péri-stomiales globales dans le groupe extra-péritonéal en comparaison à un passage transpéritonéal. Heiying et al. [44] ont, quant à eux, rapporté une diminution significative du taux d’éventration péri-stomiale après un suivi médian de 17 mois dans le groupe extra- péritonéal (0 vs 11 %, p = 0,036). Toutes les études originales sont en faveur de la voie extra-péritonéale en prévention des éventrations péri-stomiales lors de la réalisation d’une colo- stomie. La morbidité du geste semble comparable à celle de la voie intra-péritonéale [44]. Aucune conclusion ne peut être portée sur les iléostomies terminales.

Comment positionner les jambages d’une stomie latérale ?

Les données de la littérature concernant l’étude du positionnement des jambages d’une iléostomie latérale sont faibles. Une étude rétrospective japonaise [50] a comparé le positionnement de l’anse afférente en haut de l’orifice de stomie (« cranial side » n = 79) au positionnement en bas (« caudal side » n = 54) chez des patients opérés pour une pathologie colorectale. Le risque d’occlusion au niveau de l’orifice de stomie était significativement moins fréquent avec l’anse afférente positionnée en haut (1,3 vs 14,8 %, p = 0,0032). Cependant, cette étude était rétrospective, monocentrique, de faible effectif, avec des groupes non comparables et un biais important d’utilisation d’un film anti-adhérence, principalement dans le groupe avec anse afférente en haut.

• Il est préférable de réaliser un trajet extra-péritonéal pour les colostomies terminales définitives (grade B).
• Le positionnement de l’anse afférente en haut (position dite « crâniale ») de l’orifice d’iléostomie semble être privilégié par la majorité des chirurgiens (grade C).

Quelle anastomose muco-cutanée (hauteur de protrusion, fixation au fascia, fixation cutanée) ?

Lors d’un audit national de 3070 patients stomisés en Angleterre [51], Cottam et al. ont rapporté une incidence de stomie « problématique » (changement de socle > 1/j) de 33,5 % avec comme facteur de risque une hauteur de protrusion insuffisante (< 20 mm pour une iléostomie, et < 10 mm pour une colostomie). Une seule étude randomisée [52] ayant inclus 339 patients a comparé les techniques d’anastomoses muco-cutanées (suture intradermique vs suture transcutanée). Il n’était pas rapporté de différence significative en termes de fuites liées à l’appareillage, d’irritation cutanée, de qualité de vie et de coût.

Lors de la présente analyse de la littérature, aucune étude comparant l’anastomose muco-cutanée par un surjet continu ou des points séparés, quel que soit le fil, n’a été identifiée.

Même si l’état actuel des données scientifiques ne permet pas de recommander un fil pour l’anastomose muco- cutanée, après consensus, les experts privilégient l’usage de fil résorbable dans une optique d’éviter le soin supplémentaire d’ablation des fils (vote des sociétaires).

• Une protrusion stomiale suffisante est nécessaire pour prévenir les complications immédiates (> 2 cm pour une iléostomie et > 1 cm pour une colostomie) (grade C).
• Aucune technique d’anastomose muco-cutanée ne peut être recommandée (accord d’expert).
• Aucun fil pour l’anastomose muco-cutanée ne peut être recommandé (accord d’expert).

Faut-il utiliser une baguette ?

Depuis 2019, 3 méta-analyses d’essais randomisés ont été publiées [53—55] (Tableau 3). La principale méta-analyse, publiée par Du et al., incluait 4 essais randomisés et 2 études de cohorte [54]. Au total, 1090 patients (principa- lement posteurs d’iléostomies n = 895, 82 %) ont été inclus : 549 patients dans le groupe baguette et 541 dans le groupe sans baguette. L’utilisation d’une baguette était un facteur de risque de nécrose stomiale (OR = 6,41, IC_{95 %} : 2,22—18,55, p = 0,0006), de dermatite péri-stomiale (OR = 2,93, IC_{95 %} : 2,01—4,27, p < 0,001) et de désunion (OR = 2,14, IC_{95 %} : 1,03—4,47, p = 0,04). Un essai monocentrique français vient de terminer ses inclusions, comparant 67 patients avec iléostomie et baguette à 63 patients avec iléostomie sans baguette. Aucune différence significative n’était observée entre les deux groupes en termes de complications stomiales (non publié). Un seul essai randomisé a étudié spécifiquement les colostomies [56], avec 151 patients inclus (n = 75 avec baguette vs n = 76 sans baguette). Les taux de nécrose stomiale (10,7 % vs 1,3 % ; p = 0,018), d’œdème péri- stomial (23 % vs 3,9 % ; p = 0,001) et de réhospitalisations (8,5 % vs 0 % ; p = 0,027) étaient significativement plus élevés dans le groupe avec baguette par rapport au groupe sans baguette.

Concernant l’utilisation d’une baguette chez les patients obèses, il n’y a, à ce jour, aucun essai randomisé étudiant précisément la question.

Ces méta-analyses récentes confirment les recommandations italiennes de 2019, ne retenant pas l’utilisation de baguette en pratique courante [21], ainsi que les dernières recommandations américaines [3].

L’utilisation d’une baguette ne diminue pas le risque de rétraction stomiale et augmente le risque de nécrose, de désunion et de dermatite péri-stomiale (grade B).

L’utilisation d’une baguette pour les iléostomies latérales n’est pas recommandée (grade A).

L’utilisation d’une baguette pour les colostomies latérales n’est pas recommandée (grade B).

Faut-il mettre en place une prothèse prophylactique lors de la confection d’une stomie ?

Un total de 11 études contrôlées randomisées [57—67] et 5 méta-analyses [68—72] (Tableaux 4 et 5) était considéré pour la question de la prévention des éventrations péri- stomiales par prothèse prophylactique. Parmi les 11 études originales, 6 concluent au bénéfice de la mise en place d’une prothèse prophylactique [57,59,61—63,66] alors que 5 autres concluent à l’absence de bénéfice [58,60,64,65,67]. Il existe cependant dans toutes ces études une grande hétérogénéité du fait des différentes techniques de mise en place de la prothèse, des différents types de prothèses utilisées, de l’absence de standardisation dans la définition et le diagnostic d’une éventration péri-stomiale.

En 2021, Prudhomme et al., sous l’égide du Groupe de recherche dans le cancer du rectum (GRECCAR), ont rapporté les résultats d’une étude contrôlée randomisée multicentrique ayant comparé la mise en place d’une prothèse rétromusculaire au niveau du site de stomie (n = 70) à l’absence de prothèse (n = 65) lors de la confection d’une colostomie terminale. À deux ans, il n’était pas rapporté de différence en termes d’éventration péri-stomiale (31 % dans le groupe prothèse vs 28 % dans le groupe sans prothèse, p = 0,77) [60].

La prévention des éventrations péri-stomiales (colostomies terminales) par mise en place d’une prothèse retro-musculaire n’est pas recommandée (grade A).

Règles générales en postopératoire immédiat

Quel type de matériel en postopératoire immédiat ?

Il n’existe, à ce jour, aucune donnée avec un haut niveau de preuve permettant de recommander le matériel à utiliser en postopératoire immédiat.

Quelles prescriptions de sortie ?

La déshydratation après confection d’une stomie est une complication fréquente qui conduit à une réhospitalisation des patients dans les 30 jours postopératoires dans 1 à 42 % des cas selon les séries [73,74]. Comme le rapporte la récente revue de la littérature de Du et al., cette complication est deux fois plus fréquente en cas d’iléostomie en comparaison à une colostomie (OR = 0,52, IC_{95 %} : 0,3—0,88) [75].

Faut-il prescrire un bilan biologique systématique ?

Il n’existe pas, à ce jour, de données avec un haut niveau de preuve permettant de recommander la prescription d’un bilan biologique systématique à la sortie de l’hôpital.

Une étude de cas-témoins menée par Munshi et al. dans le cadre d’un protocole des soins recommandant la réalisation d’une biologie 2 fois par semaine pendant 8 semaines en postopératoire d’une ilésotomie de dérivation n’a pas rapporté de différence significative sur le taux de déshydratation et de réadmission globale. Il est rapporté, en revanche, un taux moins important de déshydratation symptomatique dans le groupe protocole (11 vs 29 %, p < 0,05) [76].

Quelles règles hygiénodiététiques en postopératoire ?

Il n’existe pas d’argument dans la littérature permettant de recommander une alimentation ou un régime parti- culier systématique en cas de réalisation de stomie. En présence d’une iléostomie, les recommandations de pratique clinique basées sur un accord d’expert préconisent une hydratation quotidienne à 1 L/J. Les fruits et légumes (plus particulièrement crus) sont rapportés comme pourvoyeurs d’augmentation du débit de stomie dans l’étude de Villa Franca [77]. Une étude randomisée récente a com- paré 39 patients avec iléostomie (après proctectomie) et prenant une solution de réhydratation orale (SRO) pendant 40 jours après la sortie de l’hôpital à 41 patients avec iléo- stomie (après proctectomie) sans prise de SRO. La prise d’une SRO était significativement associée à une diminution du taux de réhospitalisation pour hyperdébit stomial et troubles ioniques [78]. Cette étude souligne l’importance de limiter les apports hydriques hypo ou iso-osmolaires et de favoriser les boissons iso-osmolaires au plasma afin de diminuer les pertes sodées liées à la stomie.

En pratique clinique, l’eau de vichy Saint Yorre^®, dont la concentration en sel est de 0,38 g/L ou 74 mmol/L sous forme de bicarbonate de sodium, est administrée afin de compenser les pertes sodiques liées à la stomie variant de 85 à 180 mmol/L/J [78].

Type d’appareillage à la sortie ?

Il n’existe pas de d’étude spécifique sur cette question. De retour au domicile, l’appareillage doit être adapté au patient, et obéir aux critères suivants : efficace (pas de fuite, pas d’odeur, peau protégée), confortable (pas de gêne, pas de soins trop fréquents, maintien au maximum de l’autonomie du patient), discret (ni visible, ni audible). Différents appareillages peuvent être choisis (1 pièce, 2 pièces avec emboitement ou adhésif, souple, convexe, etc.) lors du retour au domicile.

• L’utilisation d’une poche transparente et vidangeable en postopératoire immédiat est conseillée (accord d’expert)
• Pour les patients avec une iléostomie, à risque de déshydratation, le groupe de travail recommande la réalisation d’un bilan biologique avec dosage de la créatininémie et ionogramme sanguin à un rythme bihebdomadaire jusqu’à normalisation du bilan biologique et débit stomial < 1L/24 h (accord d’expert).
• Aucun régime alimentaire spécifique systématique après confection d’une stomie ne peut être recommandé (accord d’expert).
• Une réduction des aliments observés par le patient comme pourvoyeurs d’augmentation du débit de la stomie ou de modification de son épaisseur est recommandée (accord d’expert).
• Une hydratation orale par des solutés hypo- ou hypertoniques (thé, café, jus de fruit, soda)limitée à 1/L, associée à une hydratation riche en sodium (60—90 mmol/L) est recommandée en postopératoire (grade B).
• L’appareillage doit être compatible avec la stomie et adapté au patient (accord d’expert).

Quel suivi postopératoire pour les patients stomisés ?

Les principaux essais prospectifs qui traitent du suivi post-opératoire des patients porteurs d’une stomie rapportent un suivi assuré par des stomathérapeutes (Tableau 6).

Le rythme proposé par les différents travaux et recommandations est variable. Ce suivi est débuté lors de l’hospitalisation par les stomathérapeutes et s’intègre dans les programmes d’éducation du patient. Le premier suivi s’effectue au minimum au troisième jour de la sortie d’hospitalisation [79] et au maximum 3 semaines après [6]. Les moyens de suivi des patients proposés dans la littérature sont multiples : téléconsultations [79—82], application mobile, support multimédia mis à disposition des patients [23].

Un suivi postopératoire est recommandé, ce suivi est assuré par une équipe médicale et paramédicale et doit comporter des consultations avec un(e)stomathérapeute (grade A).

Ce suivi doit commencer en postopératoire immédiat et doit se poursuivre après la sortie du patient (grade A).

Gestion des complications précoces

Difficultés d’appareillage

Les difficultés d’appareillage sont rapportées par 46 % des patients stomisés et altèrent la qualité de vie [83,84]. Dans la littérature, les causes rapportées de difficultés d’appareillage englobent : la technique d’appareillage (incongruence socle-stomie, mauvaise application du socle, soins de stomie mal réalisés, poches de recueil trop remplie), l’appareillage lui-même (matériel non adapté, défectueux), la forme de la stomie et/ou la région péri-stomiale [85].

Traitement

La prise en charge des difficultés d’appareillage s’attache à traiter les différentes causes identifiées lors de l’interrogatoire et l’examen du patient (hyperdébit stomial, appareillage, adaptation du matériel). Dans une série prospective de 284 patients colostomisés et iléostomisés, le taux de changement de socle pour fuites fécales diminuait de 78 % et 88 %, respectivement, à 3 % et 8 %, 2 mois après la mise en place de socle de stomie malléable [86].

Une étude randomisée en crossover a comparé l’appareillage avec un socle convexe à un socle plat chez 38 patients et rapporté une diminution significative du taux de fuite avec un socle convexe [87]. Selon les avis de stomathérapeutes, le maintien du socle par une ceinture stomiale peut être proposé en association à un socle convexe en cas de persistance des fuites fécales sur des stomies invaginées [88].

• Quelle que soit la complication précoce stomiale (sauf l’abcès), en cas d’échec du traitement médical et en présence d’une stomie temporaire, le rétablissement de continuité digestive est l’option chirurgicale la plus simple
• Chez les patients stomisés présentant des difficultés d’appareillage, il est recommandé de revoir la technique d’appareillage et les soins de stomie avec le patient (accord d’expert)
• Le socle de stomie plat conventionnel peut être remplacé par un socle malléable voire un socle convexe quelle que soit la conformation de la stomie (grade B)
• Une ceinture stomiale peut être ajoutée au socle convexe en cas d’efficacité insuffisante (accord d’expert).

Hyperdébit stomial

On considère un débit stomial comme étant normal entre 600 mL et 1,2 L par 24 heures. Il n’y a pas de définition stricte de l’hyperdébit stomial qui varie entre 1,5 L à 2 L de perte de liquide digestif par 24 heures. Il survient dans environ 30 % des iléostomies [89] et peut être responsable d’une prolongation de l’hospitalisation [77], d’une ré-hospitalisation dans 17 % des cas [90], ainsi que de complications nutritionnelles. Certaines étiologies sont connues pour entraîner une augmentation du débit stomial : les causes précoces sont infectieuses (Clostridium difficile, Salmonella) ou médicamenteuses (prokinétiques), et les causes tardives sont mécaniques (grêle court, sténose, fistule).

Traitement

La réduction des ingestions de liquides hypotoniques a fait la preuve de son efficacité dans la prise en charge de l’hyperdébit stomial. Dans une revue de la littérature, Nightingale et al. [91] confirment la nécessité de réduire l’ingestion de liquides hypotoniques (eau, thé, café, jus de fruit, alcool) entre 0,5 mL et 1 L/24 h, et de ne pas encourager le patient « à boire autant que possible » pour compenser toutes les pertes stomiales. Les auteurs ont également confirmé qu’il faut favoriser la prise quotidienne régulière par petites quantités, de 1 L ou plus, d’une SRO [92]. Depuis les années 1990, Beaugerie et al. ont démontré que l’ajout de sodium dans l’alimentation ou par des compléments (pour atteindre la concentration per os de 100 mmol/L) peut également être proposé [93].

Si la restriction de liquides hypotoniques associée à la mise en place de SRO est insuffisante, l’introduction de médicaments est alors indiquée. Une récente étude randomisée en double aveugle mais de faible effectif (n = 12) affirme que le lopéramide (imodium) permet la diminution des sécrétions pancréatico-biliaires de 20 % [94].

D’après les recommandations de 2006 de la Société britannique de gastroentérologie, la dose efficace est confirmée entre 4 à 16 mg par jour [95]. Un risque d’allongement du QT et de torsades de pointe a été décrit en 2017 par « the UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency ». La réalisation d’un ECG est maintenant conseillée avant d’administrer de fortes doses de lopéramide [96]. L’association de la codéine et du lopéramide est connue depuis les années 1980 : elle permet une potentialisation de son effet d’après trois études [94,95,97]. Le phosphate de codéine peut être administré à la dose maximale de 60 mg par jour [98,99]. Cependant, le lopéramide présente moins d’effets secondaires.

Lorsque ces différentes mesures thérapeutiques ne suffisent pas à contrôler un hyperdébit stomial, l’option la plus intuitive est le rétablissement de continuité digestive ou sinon une prise en charge spécifique en centre de référence de l’insuffisance intestinale peut être proposée pour envisager d’autres traitements telles que la réinstillation du chyme (dont le remboursement est autorisé depuis 2023 pour la prise en charge de l’insuffisance intestinale avec un hyper- débit stomial).

• La première étape de la prise en charge de l’hyperdébit stomial correspond à la recherche d’une étiologie qui peut être traitée de manière spécifique (accord d’expert).
• Le traitement de l’hyperdébit stomial repose en première intention sur le respect de règles hygiénodiététiques adaptées : apports per os de liquides hypotoniques limités entre 500 mL et 1 L par jour, régime alimentaire hypersodé et riche en graisse, compensation saline per os ou iv par une solution de réhydratation, nutrition parentérale si nécessaire, ainsi qu’un suivi diététique rapproché (grade A).
• Dans le cadre d’un hyperdébit stomial, l’introduction première d’un antidiarrhéique de type lopéramide est recommandée (grade B).
• Avant l’introduction à fortes doses de lopéramide, il est nécessaire de réaliser un ECG (grade A).

La nécrose stomiale

La nécrose stomiale est rapportée chez 3 à 7 % des patients stomisés dans les séries prospectives, et est plus fréquem- ment observée après colostomie qu’iléostomie [83,100].

On distingue, par ordre croissant de sévérité, la nécrose localisée sur les bords de la stomie, la nécrose superficielle centrale et la nécrose complète [101]. L’extension de la nécrose stomiale en profondeur peut être évaluée par une endoscopie [102—104].

Traitement

Le traitement de la nécrose stomiale localisée et/ou superficielle repose sur des soins locaux avec débridement de la nécrose et appareillage avec des poches de recueil transparentes pour faciliter la surveillance des lésions selon un audit d’experts [88]. Cependant, les nécroses complètes étendues en profondeur en sous-aponévrotique nécessitent une révision chirurgicale pour résection du segment nécrosé et reconfection de la stomie [102,103].

• Une nécrose stomiale de taille limitée se traite par débridement de la nécrose et appareillage de la stomie avec une poche de recueil transparente pour surveiller l’évolution de la nécrose. Une nécrose complète s’explore par endoscopie pour évaluer l’extension en profondeur de la nécrose (grade C).
• Une réfection de la stomie pour résection du segment nécrosé et confection d’une nouvelle stomie est indiquée en cas de nécrose complète étendue au segment intestinal sous-aponévrotique (accord d’expert).

La désinsertion stomiale

La désinsertion stomiale est définie comme la perte de contact entre le tube digestif et la peau péri-stomiale. Elle se rencontre chez 15 à 25 % des patients et peut être la conséquence d’une nécrose stomiale et/ou d’une force de traction trop importante sur la stomie [83,100].

Traitement

Selon un rapport de pratiques établi par 281 stomathérapeutes, les désinsertions peu profondes doivent être traitées par le nettoyage régulier de la zone découverte et l’application de poudre pour absorber le suintement local et faciliter l’adhésion du socle. Les désunions plus profondes peuvent être comblées par des pansements à base d’alginate ou hydrofibres, puis couvertes par des anneaux protecteurs de stomie [88]. Comme pour la nécrose stomiale, une révision chirurgicale de la stomie est à envisager lorsque la désinsertion est circonférentielle et que la muqueuse digestive s’est rétractée en arrière du plan aponévrotique [105].

• Le traitement de la désinsertion de stomie repose sur les soins locaux, avec application de poudre pour les désinsertions peu profondes et utilisation d’alginate ou d’hydrofibres pour les désinsertions profondes. Les zones désinsérées peuvent être couvertes parle socle de stomie ou des anneaux de protection (accord d’expert).
• Les désinsertions circonférentielles profondes avec une muqueuse digestive rétractée en arrière du plan aponévrotique doivent faire discuter une révision chirurgicale de la stomie (accord d’expert).

Abcès péri-stomial

L’abcès péri-stomial survenant en postopératoire immédiat est assez rare (3 % des patients de séries prospectives) [83]. Il peut être utile de réaliser un scanner abdominal devant une suspicion d’abcès profond afin de définir les contours de l’abcès et son extension dans les parties molles, voire la région sous-aponévrotique intra-abdominale, et guider le traitement.

Traitement

Le traitement de l’abcès péri-stomial repose sur le drainage chirurgical de la cavité de l’abcès au niveau de la jonction cutanéo-muqueuse ou à l’extérieur de la zone de fixation de l’appareillage [105]. La place des antibiotiques en complément du drainage chirurgical de l’abcès n’est pas abordée dans la littérature et dépend du retentissement systémique du sepsis et d’une éventuelle immunodépression sous-jacente.

Le traitement de l’abcès péri-stomial repose sur le drainage chirurgical de l’abcès soit à la jonction cutanéomuqueuse de la stomie, soit à distance de l’appareillage. Le geste chirurgical peut être guidé par un scanner abdominal préopératoire dans le cas d’abcès profond (accord d’expert).

Lésions cutanées péri-stomiale

Les lésions cutanées péri-stomiales représentent les complications les plus fréquentes des patients porteurs d’une stomie temporaire ou définitive, avec une prévalence estimée entre 10 % et 73 % [106—115]. Ces lésions peuvent avoir un impact majeur sur la qualité de vie [116]. Les données de la littérature sont limitées à des séries pour la plupart rétrospectives, [110,113,115] et un seul essai randomisé contrôlé de petit effectif [117]. Les principaux facteurs de risque reconnus de lésions cutanées péri-stomiales [110] sont : l’iléostomie [112], le surpoids et l’obésité, les fuites, un appareillage inadapté ou dysfonctionnant [106], le tabagisme, la dénutrition [115], une stomie invaginée [106,118], une dermatose préexistante [108], une maladie auto-immune, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) ou un contexte d’immunodépression.
Parmi les lésions cutanées péri-stomiales, on distingue la dermatite irritative péri-stomiale, la plus fréquente et le pyoderma gangrenosum, la plus grave. La dermatite irritative péri-stomiale touche jusqu’à plus de 50 % des patients stomisés et est caractérisée par la présence en péri-stomial : d’un érythème, d’érosions, de tissus de granulation et ou d’ulcérations. Le pyoderma gangrenosum péri-stomial (15 % des pyoderma gangrenosum) est une complication cutanée potentiellement sévère, apparaissant généralement chez des patients avec une MICI ou une maladie auto-immune active [119]. Cette complication peut apparaître plusieurs années après la confection de la stomie. Il s’agit d’une dermatite neutrophilique non infectieuse, secondaire à un processus cicatriciel anormal déclenché par un traumatisme parfois mineur. La lésion cutanée peut débuter par un nodule ou une bulle hémorragique, avant d’évoluer vers une ulcération nécrosante superficielle à profonde très douloureuse, à bords irréguliers rouges purpuriques, de progression rapide caractéristique (1—2 cm par jour) et avec un exsudat purulent ou hémorragique. Le diagnostic est clinique et confirmé par un prélèvement microbiologique et histologique.

Traitement

Le traitement de la dermatite irritative péri-stomiale consiste en l’identification et la correction d’un facteur favorisant, et des soins locaux adaptés à base de poudre hydrocolloïde, ne compromettant pas l’étanchéité du système d’appareillage. En cas de dermatite persistante, un traitement corticoïde local peut être discuté. L’absence de données ne permet pas de formuler de recommandation concernant le type de produit de barrière cutanée ou d’appareillage.

Le traitement du pyoderma gangrenosum est multimodal et multidisciplinaire associant dermatologue, infirmier(e) stomathérapeute, gastroentérologue et chirurgien digestif [120]. Il doit faire rechercher/corriger un facteur déclenchant, une surinfection, traiter la douleur et proposer un traitement spécifique (topiques corticoïdes ou à base de tacrolimus 0,3 % ou thérapies systémiques : corticoïdes, immunosuppresseurs) ou encore envisager la fermeture de la stomie.

Une attention particulière doit être portée au patient à risque de lésions cutanées péri-stomiales (iléostomie, haut-débit, obésité, tabagisme, dénutrition, dermatose pré-existante) (grade C).

Le traitement de toute lésion cutanée péri-stomiale devrait faire intervenir au mieux un(e) infirmier(e)spécialisé(e) et un avis chirurgical (grade C).

Toute lésion cutanée réfractaire ou rapidement progressive devrait être biopsiée et traitée conjointement avec un dermatologue (grade C).

Le traitement de la dermatite irritative péri-stomiale consiste en l’identification et la correction d’un facteur favorisant, et des soins locaux adaptés à base de poudre hydrocolloïde, ne compromettant pas l’étanchéité du système d’appareillage (accord d’expert).

En cas de dermatite persistante, un traitement corticoïde local peut être discuté (en privilégiant les formes séchant rapidement de type spray, plutôt que les crèmes ou lotions pouvant compromettre l’adhésion cutanée du système d’appareillage) (accord d’expert)

La prise en charge du pyoderma gangrenosum péri-stomial doit être multidisciplinaire, incluant un(e) infirmier(e) stomathérapeute, un dermatologue, un chirurgien digestif et un gastroentérologue (accord d’expert).

Gestion des complications tardives

Prolapsus stomial

Le prolapsus stomial est défini comme une intussusception de l’intestin au travers d’un orifice stomial. C’est une complication tardive des stomies digestives, qui survient dans 2—3 % des iléostomies et 2—26 % des colostomies [121]. Les principaux facteurs de risque connus sont une augmentation de la pression intra-abdominale (obésité, bronchopneumopathie chronique obstructive), une malposition notamment dans un pli cutané, un orifice stomial trop large, et une motilité intestinale importante. Cette complication tardive a un impact important sur la qualité de vie des patients et sur l’intégrité physique. Les symptômes les plus fréquents sont une irritation de la peau en regard, une difficulté d’appareillage de la stomie, une ulcération muqueuse avec saignement au contact. Le prolapsus stomial est classé en  deux  catégories  :  fixe  (présent  de  façon  permanente) ou intermittent (qui apparait lors d’une augmentation de la pression abdominale) [122].

Traitement

La prise en charge peut être médicale (conservatrice) dans le cas d’un prolapsus simple ou chirurgicale en cas de complication.

Le traitement conservateur (médical) est réalisé conjointement avec les soins de stomie par un(e) stomathérapeute et repose sur la réduction manuelle du prolapsus. En cas d’échec de réduction manuelle, il est possible de réaliser une application de sucre, de compresses froides ou imbibées de mannitol afin de réduire le prolapsus stomial par le pouvoir osmotique [123—126].

Le traitement chirurgical est indiqué lorsque le traitement médical est en échec ou qu’il existe une complication. Si la stomie est temporaire, l’approche la plus simple et intuitive est de réaliser une fermeture précoce de cette stomie [121]. Une réfection chirurgicale peut être envisagée et différentes techniques chirurgicales souvent héritées de la prise en charge du prolapsus rectal par voie basse ont été rapportés dans la littérature. Sont ainsi décrits : le Delorme modifié consistant en une excision de la muqueuse excédentaire suivie d’une myoraphie par plicature [127,128], l’Altemeier modifié [129] consistant en une résection complète du segment prolabé suivie d’une nouvelle fixation de la stomie à la peau [130] et, plus récemment, la méthode du « Stapler repair », basée sur la division verticale à l’aide d’une pince d’agrafage mécanique pour sectionner les deux côtés du prolapsus stomial, puis une division horizontale à l’aide d’une autre pince d’agrafage mécanique [131,132]. Ces différentes techniques sont associées à une morbidité faible et des taux de succès élevés, mais reposent sur des séries rétrospectives de faible effectif sans suivi prolongé [127—132].

• En cas d’échec de réduction manuelle, et sans complication, une application de sucre, de compresses froides ou imbibées de mannitol est possible (grade C).
• En cas de stomie temporaire compliquée, la fermeture de la stomie est l’option la plus intuitive (accord d’expert).
• Lorsqu’il existe une indication à la réfection stomiale par chirurgie, le choix d’une technique chirurgicale par rapport à une autre est difficile à établir en raison de l’absence de donnée solide dans la littérature. Les techniques chirurgicales de réfection par voie élective peuvent être préférées, notamment pour les suites postopératoires, et la technique « Stapler repair » a l’avantage d’une durée opératoire plus courte (grade C).

Éventration péri-stomiale

L’éventration péri-stomiale, définie par la European Hernia Society (EHS) comme une protrusion du contenu abdominal à travers un défect pariétal réalisé au cours d’une chirurgie avec confection d’une stomie, constitue une des complications stomiales tardives les plus fréquentes. Son incidence est estimée à plus de 30 % la première année après réalisation d’une stomie, s’élevant à plus de 40 % la deuxième année et à plus de 50 % au-delà de deux ans [133]. L’incidence d’une éventration péri-stomiale dépend du type de stomie avec la prévalence la plus élevée pour les colostomies terminales allant de 4 à 48 % [134]. La présence d’une éventration péri-stomiale expose à un risque de complications mécaniques (étranglement, syndrome occlusif) ainsi qu’à une altération de la qualité de vie secondaire aux douleurs, à la sensation de pesanteur, aux problèmes d’appareillage ainsi qu’à une gêne esthétique.

Le diagnostic d’une éventration péri-stomiale repose sur l’examen clinique (sensibilité 66 à 94 %) [133] et/ou la réalisation d’examens d’imagerie représentés en pratique courante par le scanner abdominopelvien non injecté avec manœuvres de Valsalva (majorant la visualisation des éventrations dans 50 % des cas et les démasquant dans 20 %) [135,136]. Dans une récente méta-analyse, ayant inclus 29 études et plus de 2500 patients, sur les moyens diagnostiques des éventrations péri-stomiales, 79 % des études rapportaient une augmentation de l’incidence des éventrations péri-stomiales chez les patients explorés par un scanner abdominopelvien [137].

Si l’examen clinique a une excellente spécificité(100 % — sensibilité 66—94 %) pour le diagnostic des éventrations péri-stomiales, le scanner abdominal est, en revanche, plus sensible (grade C).

Un scanner abdominopelvien avec manœuvres de Valsalva permet d’améliorer la performance diagnostique d’une éventration péri-stomiale (grade C).

Traitement

Une stratégie non opératoire (ceinture de contention abdominale, ceinture de fixation de socle, supports flexibles [138,139]) est indiquée en cas d’éventration peu ou pas symptomatique. Peu de données comparatives entre traitement non opératoire et chirurgie sont disponibles dans la littérature. Dans une récente étude multicentrique rétrospective de 80 patients, Kroese et al. ont comparé les résultats entre 38 patients ayant eu un traitement non opératoire (48 %) et 42 patients opérés (53 %). Parmi les 38 patients non opérés (suivi de 46 mois), 21 % ont finalement eu recours à une chirurgie et 1 seul patient (3 %) pour cause d’éventration étranglée. Le recours à une chirurgie après traitement non opératoire n’était pas associé à un surrisque de morbidité postopératoire ni de récidive d’éventration après chirurgie. Le taux de récidive des patients dans le groupe chirurgie était de 55 % [140]. Le recours à une chirurgie en urgence est associé à un risque majoré de morbidité postopératoire et de mortalité en comparaison à une chirurgie élective, et ce, d’autant plus chez des patients âgés de plus de 70 ans [141,142].

La meilleure prise en charge d’une éventration péri- stomiale repose sur la remise en continuité digestive. En cas d’impossibilité, différentes options chirurgicales sont possibles : cure d’éventration sans interposition de matériel prothétique (raphie simple, transposition stomiale) et chirurgie avec interposition d’un matériel prothétique, par voie élective, par laparotomie ou par abord mini-invasif avec différentes techniques d’interposition. Cependant, il existe très peu de données dans la littérature issues d’essais contrôlés randomisés pour la prise en charge thérapeutique des éventrations péri-stomiales en dehors de la prévention. La raphie simple consistant en une remise en tension des tissus musculo-aponévrotiques par un abord électif est associée à un risque de récidive important allant de 46 à 100 % [134]. Elle est la stratégie de choix en cas d’éventration étranglée avec contamination du site opératoire. Dans une méta-analyse de 30 études comparant la raphie simple à une réparation prothétique, la raphie simple était associée à un risque majoré de récidive (OR 8,9 IC_{95 %} : 5,2—5,1 ; p < 0,0001), ainsi que d’abcès de paroi (OR 4 IC_{95 %} : 1,7—9,5 ; p = 0,02) [143].

La transposition stomiale vise à déplacer classiquement du côté controlatéral de l’abdomen une stomie. Un taux de récidive majoré a été rapporté en cas de transposition homolatérale en comparaison à une transposition controlatérale [144]. Rubin et al. rapportaient dans leur série un taux de récidive d’éventration péri-stomiale de 33 % après transposition stomiale contre 76 % après raphie simple (p < 0,01) avec un risque majoré de complications à court et long terme en (88 vs 50 %, p < 0,05) avec notamment un risque d’éventration sur l’ancien orifice de stomie pouvant atteindre 52 % [145].

• Chez des patients asymptomatiques, comorbides ou ne souhaitant pas être opérés, une stratégie non opératoire peut être envisagée (Grade B).
• Le risque de complication à type d’éventration étranglée semble rare, mais pourvoyeur d’une morbi-mortalité accrue en comparaison à une prise en charge chirurgicale programmée (Grade B).
• Chez des patients initialement non opérés, le recours à une chirurgie secondaire semble avoir des résultats équivalents en termes de morbidité et de récidive à ceux opérés d’emblée (Grade B).
• La raphie simple en situation élective n’est pas indiquée en raison d’un risque majoré de récidive(Grade B).
• La raphie simple peut être envisagée en cas de défect limité, en cas d’éventration étranglée avec contamination du site opératoire ou chez les patients comorbides à haut risque chirurgical (Grade C).
• La transposition stomiale doit être controlatérale (Grade C).
• La transposition stomiale expose à un risque de récidive élevé associé à un risque d’éventration sur l’ancien orifice de stomie (Grade C).
• La transposition ne doit pas être envisagée en première intention dans une stratégie de prise en charge chirurgicale (Accord d’expert).

La prise en charge chirurgicale d’une éventration péri- stomiale avec interposition d’une prothèse est la technique recommandée en situation élective [133,146]. Cependant, cette recommandation repose sur des séries majoritairement rétrospectives de faibles effectifs [143]. Il existe différents positionnements de la prothèse : en avant de l’aponévrose antérieure des muscles de l’abdomen (onlay), en rétromusculaire (sublay) et en position intrapéritonéale. Il n’existe, à ce jour, aucun essai randomisé ayant comparé les différents types de positionnement. La position onlay est associée à des taux de récidive dans la littérature allant de 14,8 à 18,6 % et d’infection de prothèse allant 1,9 à 2,6 % [143,147]. L’interposition en rétromusculaire est associée à des taux de récidive allant de 6,9 à 7,9 % [143,147]. On distingue les prothèses synthétiques non résorbables (polyester, polypropylène, polytétrafluoroéthylène) ou résorbables ainsi que les prothèses biologiques. Peu de données comparatives entre les différents types de prothèses sont disponibles dans la littérature. Concernant l’utilisation de prothèses biologiques, une méta-analyse a rapporté les résultats de 4 études rétrospectives ayant inclus 57 patients : 15,7 % des patients ont présenté une récidive, 26,2 % des complications pariétales, sans mortalité ni infection de prothèse. Cependant, la conclusion des auteurs était que devant des résultats comparables aux prothèses synthétiques en termes de récidive et d’un surcoût lié à l’utilisation d’une prothèse biologique, leur usage ne pouvait être recommandé [148].

Donc, les meilleurs résultats sont associés à une réparation avec usage de prothèse synthétique intra-abdominale, avec deux techniques chirurgicales possibles : le Sugarbaker (tube digestif avec trajet en chicane recouvert par la prothèse) ou le Keyhole (tube digestif entouré par la prothèse avec un trajet direct, tel un haut-de-forme inversé). Les données de la littérature ayant comparé ces deux techniques chirurgicales sont quasi exclusivement issues de séries rétrospectives. DeAsis et al. ont rapporté dans leur méta-analyse les résultats de 15 articles, englobant 469 patients pris en charge chirurgicalement par cœlioscopie pour éventration péri-stomiale (n = 191 Sugarbaker vs n = 231 Keyhole). Le taux de récidive dans le groupe Sugar- baker était de 10,2 % contre 27,9 % dans le groupe Keyhole [149]. De manière similaire, Hansson et al. rapportaient dans leur méta-analyse que la technique du Keyhole était significativement associée à une augmentation du risque de récidive par rapport à la technique de Sugarbaker (OR 2,3 IC _{95 %} : 1,2—4,6 ; p = 0,0016) [143].

Concernant la voie d’abord, les sociétés savantes anglaises et américaines ont statué sur l’équivalence entre la voie cœlioscopique et la chirurgie ouverte [133,146]. Des données plus récentes ont rapporté que la voie d’abord cœlioscopique était associée à une réduction de la durée opératoire, de la durée de séjour et la morbidité postopératoire [150,151].

• L’utilisation de prothèse biologique est associée à un surcoût (grade C).
• Les données comparatives sont insuffisantes pour statuer sur la supériorité d’un type de prothèse synthétique par rapport à une autre (grade C).
• La mise en place d’une prothèse onlay semble être associée à un taux majoré de récidive et ne devrait pas être recommandée (grade C).
• Les taux de récidive après positionnement prothétique en rétromusculaire et en position intra-abdominale semblent équivalents (grade C).
• La prise en charge chirurgicale des éventrations péri-stomiales par voie coelioscopique est une technique fiable associée à une morbidité modérée (grade B).
• La technique de Sugarbaker coelioscopique semble être associée à un risque de récidive moindre que la technique de Keyhole (grade C).

La sténose de l’orifice stomial

L’orifice cutané d’insertion d’une stomie digestive se rétré- cit progressivement dans le temps. Il n’est pas défini dans la littérature de valeur seuil du diamètre d’une colostomie ou d’une iléostomie en-dessous de laquelle on retiendrait le diagnostic de sténose. En pratique, une sténose de stomie se définit par l’apparition de symptômes : bruits handicapants au passage de gaz ou de selles par la stomie, occlusion digestive ou bien une fermeture spontanée de l’orifice stomial. Sa prévalence est rapportée dans la littérature de 1 à 15 % [39,152—154].

Traitement

Différentes stratégies sont rapportées dans la littérature : l’abstention thérapeutique en cas de sténose peu ou pas symptomatique, la dilatation à la bougie d’Hegar, la réfection chirurgicale de la stomie par plastie [155,156] ou une stratégie radicale consistant en la révision chirurgicale de la stomie. Aucune donnée comparative dans la littérature n’est disponible.

Il n’est pas possible de recommander une stratégie thérapeutique dans la prise en charge de la sténose de stomie, car aucune donnée comparant l’efficacité et les risques de chacune de ces options n’est disponible à ce jour (accord d’expert).

Invagination stomiale

Une stomie est considérée comme invaginée lorsque le bord du segment digestif monté en stomie se situe sous le niveau de la peau. La fréquence rapportée dans la littérature de cette complication est comprise entre 1 % et 9 % [83,157,158].

Traitement

Différentes stratégies thérapeutiques sont rapportées dans la littérature allant d’un traitement conservateur reposant sur l’utilisation de modèles spécifiques de socles de stomie à forme convexe à la réfection chirurgicale de la stomie. Aucune donnée comparative n’est disponible dans la littérature.

• Les socles de stomie convexes pourraient permettre de mieux tolérer une invagination de stomie et éviter une reprise chirurgicale (accord d’expert).
• La réfection radicale de la stomie est un traitement possible de l’invagination, bien qu’aucune donnée à ce sujet ne soit disponible à ce jour (accord d’expert).

Conclusions

En conclusion, ces recommandations françaises ont permis de réactualiser la précédente version, et grâce à une analyse de la littérature scientifique, de corriger certains dogmes infondés. Elles sont en accord avec les dernières recommandations américaines. Nous avons ainsi synthétisé les 10 principales recommandations à retenir dans le Tableau 7.

Comité d’éthique

Non nécessaire.

Consentement des patients

Non nécessaire.

Financement

Aucun.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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