Appendicite aiguë de l’adulte – Recommandations SFCD-SIAD (2021)

Recommandations SFCD – SIAD
Présentées au congrès de la SFCD 2019, publiées dans le Journal de Chirurgie Viscérale (2020)
Page mise à jour le 30 octobre 2026

En bref

Ces recommandations de la SFCD et de la SIAD sur la prise en charge de l’appendicite aiguë de l’adulte, présentées au congrès 2019 et publiées dans le Journal de Chirurgie Viscérale, couvrent le diagnostic clinique, biologique et radiologique, la stratégie thérapeutique des formes non compliquées et compliquées, la technique d’appendicectomie, la gestion périopératoire et les situations particulières (femme enceinte, sujet âgé). Élaborées par des groupes de travail et de relecture, avec un niveau de preuve gradé, elles s’adressent aux chirurgiens et aux équipes prenant en charge l’appendicite aiguë.

• En cas de suspicion d’AA, l’examen à réaliser en première intention peut être une échographie abdominale ou un scanner avec injection (grade B).
• L’antibiothérapie seule n’est pas recommandée en première intention dans l’AA non compliquée et le traitement chirurgical reste la prise en charge de référence (grade A).
• La chirurgie peut être différée jusqu’à 24 h après le diagnostic d’AA non compliquée, sans exposer le patient à un sur-risque de complication secondaire (grade A).
• Si un traitement non opératoire d’une AA compliquée est entrepris, une chirurgie d’intervalle doit être systématiquement réalisée du fait du risque de récidive ainsi que du risque de néoplasie appendiculaire (grade A).
• Le drainage n’est pas recommandé après appendicectomie pour AA non compliquée (grade B) ou pour AA compliquée (grade A).
• Une antibioprophylaxie peropératoire est recommandée, quel que soit le stade de l’appendicite (grade B).

Recommandations détaillées

Modalités diagnostiques de l’appendicite aiguë

Signes cliniques et biologiques

Performance des signes cliniques isolés

Parmi les 1728 publications identifiées dans la recherchebibliographique d’Andersson en 2004 [1], seules240 incluaient des données concernant le diagnosticclinique. Le taux d’appendicite aiguë (AA) confirmée face àune suspicion clinique variait de 26,7 % à 60,6 % (médiane 41 %). Un total de 18 éléments cliniques, regroupés en5 catégories (troubles gastro-intestinaux, douleur, irrita-tion péritonéale spontanée, douleur provoquée, irritationpéritonéale à l’examen) ont été évalués. Les rapports devraisemblance positive (RVP) et négatifs (RVN) de ces signesétaient faibles, ne permettant ainsi pas de considérerla clinique comme suffisante pour poser ou exclure le diagnostic. 

Les signes cliniques doivent faire partie de la démarche diagnostique mais ne peuvent, à eux seuls, permettre de poser avec fiabilité un diagnostic d’AA (grade B).

Marqueurs biologiques de l’inflammation

L’hyperleucocytose, comme élément diagnostique d’AA, a été évaluée dans de nombreuses études, regroupées en une méta-analyse [1]. Quelle que soit la valeur seuil choi-sie, les RVP et RVN étaient faibles, ne permettant pasd’utiliser l’hyperleucocytose comme seul élément diagnos-tique. De la même fac¸on, les performances diagnostiques dela protéine C réactive (CRP), évaluées dans plusieurs études [1—3] (Tableau 1) sont faibles, ne permettant pas non plus d’utiliser la CRP comme seul élément diagnostique.

Les marqueurs biologiques de l’inflammation ne peuvent seuls être utilisés au diagnostic d’AA avec fiabilité (grade B).

Analyse conjointe de données cliniques et biologiques

Laméris et al. [3] ont testé 23 combinaisons possibles designes cliniques et/ou biologiques pour le diagnostic d’AA.Si 89 % des patients de plus 50 ans, avec douleur migrant enfosse iliaque droite avec une hyperleucocytose > 10X109/L etCRP > 12 mg/L, présentaient une AA, ce taux n’était que de75 % chez les patients de moins de 30 ans.Afin d’optimiser les performances diagnostiques des asso-ciations clinicobiologiques, plusieurs auteurs ont proposél’utilisation de scores composites. Le score le plus connu estcelui d’Alvarado, dont la publication initiale [4] rapportaitune sensibilité de 81 % et une spécificité de 74 %. Dans uneméta-analyse incluant 29 séries, Ohle et al. [5] montraientqu’un score ≥ 5 avait une sensibilité de 99 % mais une spé-cificité de 43 % et un score ≥ 7 une sensibilité de 82 % mais une spécificité de 81 %. Ceci indiquait une bonne capacité« d’exclusion » du diagnostic en présence d’un score < 5 maisqu’en revanche un score > 7 n’était pas suffisamment fiable pour retenir un diagnostic. En 2008, Andersson et al. [6]ont proposé un score optimisé, avec des performances amé-liorées (aire sous la courbe ROC : 0,93 contre 0,88) mais,malgré cette amélioration, une erreur de classement despatients était fréquemment observée (37 %).

En l’absence conjointe des signes cliniques et biologiques (douleur migrant en fosse iliaque droite, hyperleucocytose, et augmentation de la CRP), un diagnostic d’AA est peu probable mais ne peut complètement être exclu (grade C). Dans cette situation, le choix entre la réalisation d’un examen d’imagerie systématique ou la mise en place d’une surveillance adaptée au contexte doit être discuté (avis d’expert). L’association de critères clinicobiologiques, y compris dans le cadre d’un score, n’est pas suffisamment fiable pour poser le diagnostic d’AA et un examen d’imagerie est donc indispensable (grade B).

Place des examens radiologiques

Performances diagnostiques des examens radiologiques

Le RVP de l’échographie est élevé (valeurs entre 6 et 46),alors que son RVN est modéré (0,08—0,30) [7]. De plus, lavisualisation de l’appendice est inconstante, variant de 35 %à 53 % [8]. L’échographie est donc un examen fiable pourconfirmer la présence d’une AA mais non pour en exclurele diagnostic. La tomodensitométrie abdominale (TDM) pré-sente une sensibilité et une spécificité comprises entre 76 %et 100 % et entre 83 % et 100 %, respectivement, pour le diag-nostic d’AA [9,10]. Il est recommandé d’injecter une dose deproduit de contraste iodé pour optimiser les performancesdiagnostiques [11]. Concernant l’IRM, une méta-analyse de 30 études publiées entre 1997 et 2015 incluant 2665 enfants,adultes et femmes enceintes a rapporté une sensibilité etune spécificité pour le diagnostic d’AA de 96 % et 96 %,respectivement [12].Une méta-analyse récente, évaluant l’exactitude diag-nostique du scanner, de l’IRM et de l’échographie après unepremière échographie normale ou non concluante, n’a pasmontré de différence significative entre les performancesdiagnostiques de ces 3 types d’imagerie comme examen de seconde intention [13].

En cas de suspicion d’AA, l’examen à réaliser en première intention peut être une échographie abdominale ou un scanner avec injection (grade B). Si une échographie est préférée, elle doit être réalisée par un examinateur entraîné (grade C). Après une échographie normale ou nonconcluante, un scanner avec injection, une IRM ou une nouvelle échographie réalisée quelques heures plus tard peuvent être indifféremment réalisés comme examen de 2e intention (grade B).

Femme enceinte

L’échographie abdominale est l’examen de première inten-tion chez la femme enceinte en raison de la disponibilité decet examen en urgence par rapport à l’IRM et de l’absencedes rayonnements ionisant sur le foetus par rapport auscanner. À noter que ses performances diagnostiques sontaltérées par la difficulté à visualiser l’appendice du fait du changement de position du caecum souvent refoulépar l’utérus gravide. Ainsi, le taux de non-visualisation del’appendice serait de 34 % chez les patientes enceintes [14]. En cas d’échographie normale ou non concluante, un exa-men d’imagerie de 2e intention (scanner ou IRM en fonctiondu plateau technique et des disponibilités) doit être réalisé plutôt qu’une coelioscopie exploratrice en raison de la balance coût-efficacité défavorable et du risque liés à cet acte chirurgical [15].

En cas de suspicion d’AA chez une femme enceinte, l’échographie ou l’IRM sans injection peuvent être réalisées comme examen de première intention (grade B). En cas de suspicion d’AA chez une femme enceinte, après une échographie normale ou non concluante et en l’absence d’accès à l’IRM, un scanner avec injection peut être réalisé comme examen de seconde intention (grade C).

Patient obèse

L’obésité altère significativement la performance del’échographie abdominale dans le diagnostic de l’AA [16]. Dela même fac¸on, l’IRM a un apport limité pour ces patients,puisque ses performances sont diminuées par la surchargepondérale. À l’inverse, les performances diagnostiques duscanner ne sont pas altérées par le surpoids [17], ce qui enfait l’examen de choix.

En cas de suspicion d’AA chez un patient obèse, le scanner abdominopelvien avec injection peut être réalisé en première intention (grade C).

Patient âgé

L’âge à partir duquel un patient est considéré comme« âgé » varie considérablement selon les études. Toute-fois, toutes les études semblent converger vers le fait que les symptômes de l’appendicite aiguë sont plus frustres etles taux de diagnostic différentiel et de complications plusélevés dans la population des plus de 75 ans, motivant la réalisation d’une TDM en première intention chez ces patients.

En cas de suspicion d’AA chez un patient « âgé », le scanner abdominopelvien avec ou sans injection peut être réalisé en première intention (grade C).

Stratégie thérapeutique devant une appendicite aiguë non compliquée de l’adulte

Place du traitement médical par antibiothérapie sans chirurgie

Efficacité du traitement médical

Parmi les six essais prospectifs randomisés évaluantl’efficacité du traitement médical seul, il existe une grandehétérogénéité méthodologique [18—23] (Tableau 2). Trois deces six essais sont de faible qualité (pas de calcul d’effectifinitial, critère de jugement principal mal défini) [18,20,23]. Un quatrième essai a défini son calcul d’effectif à la fois surl’efficacité à un an et sur le taux de complications globalessans en faire un vrai critère composite [19]. Ainsi, seulement 2 essais sont de méthodologie satisfaisante [21,22].Ces 2 essais n’ont pas pu démontrer la non-infériorité dutraitement par antibiothérapie par rapport à la chirurgie surleurs critères principaux, respectivement le taux de péri-tonite à j30 [21] ou le risque de récidive à 1 an [22]. Enméta-analyse [24], malgré l’inclusion de la morbidité post-opératoire, le taux de réussite de la prise en charge à 1 ansans complication était significativement supérieur pour legroupe appendicectomie (89,8 %) par rapport au groupe anti-biothérapie seule (68,4 %) (p < 0,001). Enfin, à long terme,le taux cumulé de récidive d’appendicite traitée médicalement justifiant une appendicectomie secondaire atteignait35,2 % à 3 ans et 39,1 % à 5 ans [25].

L’antibiothérapie seule n’est pas recommandée en première intention dans l’AA non compliquée et le traitement chirurgical reste la prise en charge de référence (grade A), elle constitue néanmoins une alternative acceptable à l’appendicectomie en cas de contre-indication ou d’impossibilité de la chirurgie (grade A).

Protocole d’antibiothérapie et modalité d’administration

Dans tous les essais randomisés, le traitement médical étaitinitié en hospitalisation pour une durée comprise entre 1 et 3 jours [18—23]. À l’exception du travail de Vons et al.[21], toutes les études ont utilisé initialement un traitementintraveineux relayé secondairement par un traitement peros lors du retour à domicile. Le travail de Vons et al., où la voie orale était utilisée d’emblée, n’a pas rapporté uneefficacité inférieure aux autres études (Tableau 2) suggérantla sécurité de la voie d’administration per os d’emblée si le patient ne présente ni nausée ni vomissement.Concernant le type d’antibiotiques, chaque essai aproposé un protocole empirique qui repose sur une antibio-thérapie probabiliste sans que la supériorité d’un protocole​​ par rapport à un autre n’ait jamais été évaluée. Parmiles différents protocoles, Salminen et al. [22] ont pro-posé d’initier le traitement par ertapenem. Ce choix reposesur l’émergence des entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectres élargis résistantes à l’amoxicilline etaux céphalosporines de 3egénération [26]. L’efficacité rap-portée par cette antibiothérapie n’est pas supérieure auxautres protocoles d’antibiothérapie mais expose à une sélec-tion des bactéries résistantes à l’ertapenem [27].

Si une AA non compliquée est traitée médicalement, l’antibiothérapie doit être débutée en milieu hospitalier afin de dépister un échec initial ou une erreur diagnostique (grade A). La durée d’hospitalisation peut être limitée à 24 h en cas d’évolution cliniquement favorable (grade B). La voie orale est recommandée si le patient ne présente ni nausée ni vomissement (grade B). Le choix du type d’antibiothérapie et de sa durée ne peut faire l’objet d’une recommandation formelle, mais une antibiothérapie de courte durée (≤ 8 jours) par amoxicilline + acide clavulanique ou fluoroquinolone + imidazolé est cohérente avec les données de la littérature (accord d’expert).

Place du traitement chirurgical

Indications

Si la récidive est la limite principale du traitement médi-cal, l’appendicectomie expose au risque de complicationspostopératoires, dominées par le risque d’infection dusite opératoire, d’éventration et d’occlusion sur bride.L’ensemble des études ne sépare pas la morbidité mineurede la morbidité majeure. Il est regrettable que cette don-née ne soit prise en compte car la morbidité majeure(Dindo—Clavien ≥ 3) est rare dans ce contexte [28]. Quantà la mortalité après appendicectomie pour AA non compliquée, elle est exceptionnelle et évaluée à 0,054 %[29].

La chirurgie est le traitement de référence de l’AA non compliquée (grade A).

Appendicectomie pour appendicite non compliquée : quel degré d’urgence ?

Une méta-analyse analysant 45 études a été conduite pourévaluer l’impact du délai entre le diagnostic de l’AA non compliquée et le risque d’évolution vers une perforationappendiculaire secondaire [30]. Cette étude concluait en unrisque équivalent si la chirurgie était réalisée moins de 12 hou dans un délai de 12 à 24 h après le diagnostic.

La chirurgie peut être différée jusqu’à 24 h après le diagnostic d’AA non compliquée, sans exposer le patient à un sur-risque de complication secondaire (grade A).

Stratégie thérapeutique devant une AA de l’adulte compliquée

Abcès/phlegmon/perforation/nécrose (gangrène)

En urgence : traitement conservateur versus traitement chirurgical

L’étude américaine rétrospective récente de 2019 de Nim-magadda et al. [31] a comparé les résultats de la chirurgieà ceux d’un traitement médical seul pour la prise en charged’une AA compliquée (abcès, phlegmon, perforation ou gan-grène). Sur 101 patients inclus, 36 patients ont rec¸u untraitement non chirurgical, avec un taux de succès de 86 %,mais incluant un drainage d’abcès radioguidé dans 16 % descas. À l’opposé, parmi les 65 patients opérés d’emblée,10,8 % ont nécessité un drainage d’abcès percutané en post-opératoire. Cette étude suggérait que la chirurgie restaitle traitement de référence, mais que la morbidité septiquepostopératoire intra-abdominale associée pouvait justifierla réalisation d’un traitement non opératoire.

En cas d’AA compliquée phlegmon ou d’abcès, le traitement chirurgical est la référence mais un traitement non opératoire peut être discuté en première ligne (grade C).

À froid, en cas de traitement conservateur : chirurgie d’intervalle ou surveillance

La méta-analyse de Darwazeh et al., publiée en 2016 à partirdes données de 26 études, rapportait que le taux de récidiveaprès traitement conservateur d’une AA compliquée étaitélevé, atteignant de 12,4 % [32]. De plus, un essai randomiséfinlandais [33] comparant chirurgie d’intervalle et simplesurveillance par IRM chez des sujets ayant présenté une AA compliquée d’abcès a été interrompu précocement étantdonné un taux de 17 % de néoplasie appendiculaire constatésur les pièces opératoires des patients de plus de 40 ansrandomisés dans le bras « chirurgie ».

Si un traitement non opératoire d’une AA compliquée est entrepris, une chirurgie d’intervalle doit être systématiquement réalisée du fait du risque de récidive ainsi que du risque de néoplasie appendiculaire (grade A).

Péritonite

La péritonite appendiculaire, étape ultime de l’AA compliquée, correspond à la dissémination de l’infectionappendiculaire à la cavité péritonéale avec ainsi une inflammation du péritoine.

Le traitement chirurgical d’emblée est recommandé en cas d’AA compliquée de péritonite (accord d’expert).

Plastron appendiculaire

Le plastron appendiculaire, terme souvent utilisé, n’est enfait que peu voire pas défini dans la littérature scientifique.Il correspond classiquement à une masse de la fosse iliaquetraduisant un agglomérat d’anses grêles et/ou du colon,d’épiploon ou d’annexes autour du foyer inflammatoireappendiculaire. Les données disponibles dans la littéra-ture sont relativement anciennes et sont souvent comprisesdans les données portant sur les abcès appendiculaires. Lesrecommandations sur la prise en charge des formes abcé-dées s’appliquent donc aussi aux plastrons et un traitementnon opératoire en urgence peut être discuté.

Appendicectomie pour appendicite aiguë de l’adulte : technique chirurgicale

Voie d’abord : laparoscopie ou laparotomie ?

Appendicite non compliquée

Une méta-analyse d’essais randomisés a retrouvé un béné-fice en faveur de la laparoscopie en termes de douleurspostopératoires, de taux d’ISO superficielles, et de duréed’hospitalisation et de retour aux activités de la vie quo-tidienne, par rapport à la laparotomie [34]. Elle suggéraitcependant que la laparoscopie était associée à un risqueplus élevé d’ISO profonde [34].

Appendicite compliquée

Trois essais randomisés ont comparé la prise en charged’une AA compliquée par laparoscopie ou par chirurgieouverte [35—37], et aucun n’a mis en évidence de différencesignificative en termes de morbidité et d’infection du siteopératoire (ISO), alors que les bénéfices de la laparoscopieprésents après AA non compliquée étaient conservés.

Laparoscopie à trocart unique

Une méta-analyse d’essais randomisés n’a rapporté aucunbénéfice clinique de la laparoscopie à trocart unique [38].

La laparoscopie ou la laparotomie peut être recommandée pour la prise en charge des AA non compliquées (grade A).

La laparoscopie doit être privilégiée pour la prise en charge des AA compliquées.

Choix des instruments

Instruments de dissection

Deux études rétrospectives ont évalué le choix del’instrument pour réaliser la dissection et l’hémostase duméso-appendice. Dans ces 2 études, la coagulation mono-polaire était associée à des résultats opératoires similairesà des clips ou un agrafage mécanique [39], ou à desinstruments à ultrasons [40], avec donc un bénéfice médico-économique pour la coagulation monopolaire.

Exérèse du mésoappendice

Aucune étude n’a évalué le bénéfice de l’exérèse sys-tématique du mésoappendice en totalité. Cependant, dans une large étude multicentrique franc¸aise, il étaitobservé un envahissement du mésoappendice chez 30 % despatients en cas de tumeur neuroendocrine (TNE) appen-diculaire mimant une AA [41]. La ligature à la basedu mésoappendice avec exérèse en bloc pourrait évi-ter de classer une petite TNE de découverte fortuiteen résection incomplète R1, conduisant à des colecto-mies droites inutiles et délétères chez des sujets souventjeunes [42].

Contrôle du moignon appendiculaire

En cas d’AA non compliquée, une des méthodes les plusrépandues est la ligature par boucle de fil résorbable appli-quée sur une base appendiculaire peu ou pas inflammatoire.L’agrafage linéaire est également possible sans impact surla morbidité mais avec une majoration des coûts directs[43]. En cas d’AA compliquée, une méta-analyse a comparél’utilisation de boucles de fil par rapport à un agrafage méca-nique linéaire, sans diminution du taux de complication dansle groupe agrafage mécanique [44]. Enfin, aucun bénéfice en faveur de l’enfouissement du moignon appendiculaire n’aété identifié [45].

Extraction de l’appendice

En 2019, dans la revue Surgery, deux études contradic-toires ont été publiées, portant sur l’intérêt de l’extraction de l’appendice dans un sac, afin d’éviter une contamination péritonéale et ainsi réduire le risque d’ISO [46,47].À partir de données rétrospectives de registre américain,une étude concluait à l’utilité du sac avec une réductiondu risque d’abcès intra-abdominal de 40 % (odds ratio = 0,6[0,42—0,95], p = 0,03) alors que l’autre étude concluait àune absence de différence.Lors d’une appendicectomie, l’utilisation d’une simple coagulation monopolaire est recommandée (grade C).

L’exérèse complète du mésoappendice est recommandée lorsqu’elle est possible sans risquer d’augmenter le risque opératoire (accord d’experts).

Le contrôle de la base appendiculaire par ligature simple doit être privilégié en première intention (grade A), mais l’utilisation d’une agrafeuse mécanique ou de clip est possible si la ligature simple est impossible (grade B).

L’utilisation d’une seule ligature est suffisante (grade B). L’innocuité et le faible coût du sac d’extraction plaident en faveur de son utilisation systématique (grade B).

L’enfouissement du moignon appendiculaire n’est pas recommandé (grade B).

Critères de qualité de l’exérèse chirurgicale

L’AA sur moignon appendiculaire est une complication rare(0,15 %) et la persistance d’un moignon appendiculairerésiduel long (> 1 cm) est le seul facteur de risque iden-tifié à ce jour [48]. La coagulation de la muqueuse dumoignon appendiculaire en fin d’intervention aurait pourobjectif de détruire par énergie thermique les bactéries présentes dans la lumière de l’appendice et ainsi diminuer le risque d’abcès au contact. Cependant, aucune donnée de la littérature ne permet d’en affirmer le bénéfice.

L’appendice doit être ligaturé à sa base et la longueur du moignon ne devrait pas excéder un centimètre (grade C).

Aucune recommandation ne peut être donnée concernant l’intérêt de l’électrocoagulation de la muqueuse du moignon appendiculaire (accord d’experts).

Lavage et drainage

Appendicite non compliquée

Une étude de 1978 n’objectivait aucun bénéfice au drainageau décours d’une appendicectomie pour AA non compliquée[49], mais aucune donnée récente n’a confirmé ce résultat.

Appendicite compliquée

Une méta-analyse de six essais randomisés incluant desappendicectomies pour AA compliquée par laparotomie n’apas identifié de bénéfice en faveur du drainage et a mêmemis en évidence une possible augmentation du taux de complications et de la durée d’hospitalisation en cas dedrain laissé en place [50]. En cas de péritonite, le lavagepéritonéal n’a pas montré de bénéfice dans la réduction durisque d’ISO profonde par rapport à l’aspiration seule [51].

Le drainage n’est pas recommandé après appendicectomie pour AA non compliquée (grade B) ou pour AA compliquée (grade A).

Le lavage péritonéal n’apporte pas de bénéfice par rapport à l’aspiration seule et n’est donc pas recommandé (grade A).

Analyse histologique

Une revue systématique de la littérature a rapporté lesincidences des diagnostics fortuits par l’analyse anatomo-pathologique systématique après appendicectomie pour AA[52] : tumeurs bénignes = 0,5 % et tumeurs malignes = 0,2 %.

En l’absence d’étude d’impact, l’envoi systématique de la pièce d’appendicectomie en examen anatomopathologique est recommandé (accord d’experts).

Gestion périopératoire

Antibioprophylaxie

Une revue de la Cochrane a souligné l’intérêt del’antibioprophylaxie dans la réduction du taux d’ISO, quelque soit le stade de l’AA [53].

Antibiotherapie postopératoire

Une étude randomisée a évalué, dans l’AA non compliquée,trois modalités d’antibioprophylaxie : un groupe de patientsrecevant une dose unique, un avec trois doses et un groupetraité pendant 5 jours postopératoires [54]. Il n’y avait pasde différence significative entre les 3 groupes en termes de complications infectieuses. En cas d’AA compliquée, uneseule étude rétrospective a comparé une antibiothérapiepostopératoire associant une céphalosporine de 3egénéra-tion et un imidazolé pendant 3 jours contre 5 jours, sansbénéfice à l’antibiothérapie prolongée [55].

Une antibioprophylaxie peropératoire est recommandée, quel que soit le stade de l’appendicite (grade B).

Le choix du traitement doit se faire en fonction de l’écologie bactérienne locale (accord d’experts).

Une antibiothérapie postopératoire n’est pas recommandée en cas d’AA non compliquée (grade B).

Une antibiothérapie postopératoire,associant une céphalosporine de 3e génération et un imidazolé, est recommandée en cas d’AA compliquée mais ne doit pas être systématiquement prolongée au-delà de 3 jours (grade C).

Cas particuliers

Appendice d’aspect normal lors d’une appendicectomie

Bien que le diagnostic de certitude d’une AA puisse êtredifficile en présence d’AA débutante, il a été longtempsrecommandé de réaliser une appendicectomie même enprésence d’un appendice normal. L’argument pour soutenircette recommandation est celui de la distinction macrosco-pique parfois difficile entre un appendice normal et une AAhistologique lors de la chirurgie [56].

Morbi-mortalité postopératoire après appendicectomie blanche

Flum et Koepsell ont montré que les patients ayanteu une appendicectomie blanche étaient associés à descomplications infectieuses (2,5 vs 1,8 %, p < 0,001), une mor-talité (1,5 vs 0,2 %, p < 0,001), une durée de séjour (5,8 vs3,6 jours, p < 0,001) et un coût total (18 825 vs 10 535 $,p < 0,001) significativement plus importants que ceux opérésd’une AA avérée.

L’appendicectomie blanche est non dénuée de risques mais la distinction entre une AA et un appendice sain est parfois difficile au cours de la chirurgie.

Aucune recommandation ne peut donc être émise quant à la réalisation d’une appendicectomie en présence d’un appendice macroscopiquement sain (Accord d’experts).

Découverte peropératoire d’une iléite

Les recommandations européennes sur la maladie de Crohnparues en 2019 statuent qu’une iléite terminale mise en évi-dence lors d’une chirurgie indiquée pour une autre raison nedoit pas être réséquée [57].

En présence d’une iléite mise en évidence lors d’une chirurgie pour AA, il est recommandé de ne pas réaliser de résection digestive (grade A).

Appendicite chez la femme enceinte

La survenue d’une AA au cours de la grossesse reste uneaffection grave, source de complications obstétricales. Uneétude australienne portant sur 1024 femmes enceintes opé-rées rapportait une augmentation significative du risque denaissance prématurée, et de morbidité maternelle et néo-natale [58]. Le diagnostic étant souvent retardé dans lecontexte de la grossesse, le taux de formes compliquées etde péritonites est plus important qu’en l’absence de gros-sesse. [59].

Place du traitement médical

Les risques du traitement non chirurgical de l’AA chez lafemme enceinte ont été soulevés dans une étude améri-caine de registre publiée en 2014. En comparant les résultatsdu traitement antibiotique à ceux du traitement chirurgi-cal, il apparaissait que le traitement médical était associéà une augmentation significative de la morbidité maternelleen termes de sepsis sévère, de choc septique, de péritoniteet d’épisodes thromboemboliques [60].Le traitement chirurgical est recommandé en cas d’AA chez la femme enceinte (grade C).

Choix de la voie d’abord

Les données concernant l’approche chirurgicale optimale en cas d’AA chez la femme enceinte sont contradictoires et,bien que des taux plus élevés de morts foetales après AApar laparoscopie aient été rapportés dans certaines études,ce résultat est largement discuté [61—63] et n’a pas étéconstaté pour d’autres affections [64].

Aucune recommandation ne peut être faite concernant l’approche à privilégier chez les patientes enceintes.

La laparoscopie est une option sûre lorsqu’elle n’est pas limitée par la hauteur utérine (accord d’experts).

Soins périopératoires

• prophylaxie thromboembolique : en raison du risqueaccru de thrombose durant la grossesse, une prophylaxiethromboembolique doit être instaurée et comprendre au minimum une contention des membres inférieurs (avecsi possible, une compression pneumatique intermittenteen peropératoire) et une mobilisation précoce [65]. Il n’existe cependant aucune donnée dans la littérature concernant la prescription d’une thromboprophylaxie parhéparine chez les patientes enceintes opérées d’une AA ;
• surveillance foetale : une échographie de vitalité (avant25 SA) ou un monitoring du rythme cardiaque foetal (àpartir de 25 SA) doit être réalisé en pre- et en postopératoire afin d’évaluer la vitalité foetale ainsi que l’activitéutérine [65] ;
• traitement tocolytique : une revue systématique publiéeen 2008 n’a objectivé aucune différence significativeconcernant le taux d’accouchement prématuré entre legroupe tocolyse prophylactique (0/15) et le groupe sanstocolyse (3/79 ; p = 0,59) [66].

Après appendicectomie pour AA chez la femme enceinte, une contention des membres inférieurs et une mobilisation précoce sont recommandées (grade B).

La thromboprophylaxie par héparine doit se discuter au cas par cas (accord d’experts).

Le monitoring du rythme cardiaque foetal doit être réalisé en pré- et en postopératoire afin d’évaluer la vitalité foetale (accord d’experts).

L’utilisation d’une tocolyse prophylactique n’est pas recommandée de facon systématique (grade B).

Appendicite chez le sujet âgé

Une méta-analyse récente [67], portant sur 12 études, acomparé la laparoscopie (126 237 patients) et la laparo-tomie (213 201 patients) chez des patients âgés (> 65 ans)opérés d’une AA, et mettait en évidence une diminutionde la mortalité, de la morbidité, et de la durée de séjourpostopératoires après appendicectomie par laparoscopie.

La laparoscopie est recommandée chez les sujets âgés opérés d’une AA (grade B).

Remerciements

La SFCD et la SIAD souhaiteraient remercier les membresdes groupes de travail et de relecture ayant participé à cesrecommandations : Catherine Arvieux (Service de chirurgiedigestive, CHU Grenoble Alpes, Grenoble, France), Laura Beyer—Berjot (Service de chirurgie viscérale et digestive,hôpital Nord, Marseille, France), Quentin Denost (Servicede chirurgie digestive, GH Sud Haut-Lévêque, Bordeaux,France), Antoine Brouquet (Service de chirurgie digestive,hôpital Bicêtre, Kremlin-Bicêtre, France), Muriel Mathonnet(Service de chirurgie digestive, générale et endocrinienne,CHU Dupuytren, Limoges, France), Guillaume Meurette (Service de chirurgie cancérologique digestive et endocrinienne,CHU de Nantes, Nantes, France).

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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