Les recommandations concernant la prise en charge de l’appendicite aiguë ont été présentées au congrès 2019 et publiées dans le Journal de Chirurgie Viscérale.
Modalités diagnostiques de l’appendicite aiguë
Signes cliniques et biologiques
Performance des signes cliniques isolés
Parmi les 1728 publications identifiées dans la recherchebibliographique d’Andersson en 2004 [1], seules240 incluaient des données concernant le diagnosticclinique. Le taux d’appendicite aiguë (AA) confirmée face àune suspicion clinique variait de 26,7 % à 60,6 % (médiane 41 %). Un total de 18 éléments cliniques, regroupés en5 catégories (troubles gastro-intestinaux, douleur, irrita-tion péritonéale spontanée, douleur provoquée, irritationpéritonéale à l’examen) ont été évalués. Les rapports devraisemblance positive (RVP) et négatifs (RVN) de ces signesétaient faibles, ne permettant ainsi pas de considérerla clinique comme suffisante pour poser ou exclure le diagnostic.
Les signes cliniques doivent faire partie de ladémarche diagnostique mais ne peuvent, à euxseuls, permettre de poser avec fiabilité undiagnostic d’AA (grade B).
Marqueurs biologiques de l’inflammation
L’hyperleucocytose, comme élément diagnostique d’AA, a été évaluée dans de nombreuses études, regroupées en une méta-analyse [1]. Quelle que soit la valeur seuil choi-sie, les RVP et RVN étaient faibles, ne permettant pasd’utiliser l’hyperleucocytose comme seul élément diagnos-tique. De la même fac¸on, les performances diagnostiques dela protéine C réactive (CRP), évaluées dans plusieurs études [1—3] (Tableau 1) sont faibles, ne permettant pas non plus d’utiliser la CRP comme seul élément diagnostique.
Les marqueurs biologiques de l’inflammation nepeuvent seuls être utilisés au diagnostic d’AAavec fiabilité (grade B).
Analyse conjointe de données cliniques etbiologiques
Laméris et al. [3] ont testé 23 combinaisons possibles designes cliniques et/ou biologiques pour le diagnostic d’AA.Si 89 % des patients de plus 50 ans, avec douleur migrant enfosse iliaque droite avec une hyperleucocytose > 10X109/L etCRP > 12 mg/L, présentaient une AA, ce taux n’était que de75 % chez les patients de moins de 30 ans.Afin d’optimiser les performances diagnostiques des asso-ciations clinicobiologiques, plusieurs auteurs ont proposél’utilisation de scores composites. Le score le plus connu estcelui d’Alvarado, dont la publication initiale [4] rapportaitune sensibilité de 81 % et une spécificité de 74 %. Dans uneméta-analyse incluant 29 séries, Ohle et al. [5] montraientqu’un score ≥ 5 avait une sensibilité de 99 % mais une spé-cificité de 43 % et un score ≥ 7 une sensibilité de 82 % maisune spécificité de 81 %. Ceci indiquait une bonne capacité« d’exclusion » du diagnostic en présence d’un score < 5 maisqu’en revanche un score > 7 n’était pas suffisamment fiablepour retenir un diagnostic. En 2008, Andersson et al. [6]ont proposé un score optimisé, avec des performances amé-liorées (aire sous la courbe ROC : 0,93 contre 0,88) mais,malgré cette amélioration, une erreur de classement despatients était fréquemment observée (37 %).
En l’absence conjointe des signes cliniques etbiologiques (douleur migrant en fosse iliaquedroite, hyperleucocytose, et augmentation de laCRP), un diagnostic d’AA est peu probable maisne peut complètement être exclu (grade C).Dans cette situation, le choix entre la réalisationd’un examen d’imagerie systématique ou la miseen place d’une surveillance adaptée au contextedoit être discuté (avis d’expert). L’association decritères clinicobiologiques, y compris dans lecadre d’un score, n’est pas suffisamment fiablepour poser le diagnostic d’AA et un examend’imagerie est donc indispensable (grade B).
Place des examens radiologiquesPerformances diagnostiques des examens radiologiques
Le RVP de l’échographie est élevé (valeurs entre 6 et 46),alors que son RVN est modéré (0,08—0,30) [7]. De plus, lavisualisation de l’appendice est inconstante, variant de 35 %à 53 % [8]. L’échographie est donc un examen fiable pourconfirmer la présence d’une AA mais non pour en exclurele diagnostic. La tomodensitométrie abdominale (TDM) pré-sente une sensibilité et une spécificité comprises entre 76 %et 100 % et entre 83 % et 100 %, respectivement, pour le diag-nostic d’AA [9,10]. Il est recommandé d’injecter une dose deproduit de contraste iodé pour optimiser les performancesdiagnostiques [11]. Concernant l’IRM, une méta-analyse de 30 études publiées entre 1997 et 2015 incluant 2665 enfants,adultes et femmes enceintes a rapporté une sensibilité etune spécificité pour le diagnostic d’AA de 96 % et 96 %,respectivement [12].Une méta-analyse récente, évaluant l’exactitude diag-nostique du scanner, de l’IRM et de l’échographie après unepremière échographie normale ou non concluante, n’a pasmontré de différence significative entre les performancesdiagnostiques de ces 3 types d’imagerie comme examen deseconde intention [13].
En cas de suspicion d’AA, l’examen à réaliser enpremière intention peut être une échographieabdominale ou un scanner avec injection (grade B). Si une échographie est préférée, elle doitêtre réalisée par un examinateur entraîné (grade C). Après une échographie normale ou nonconcluante, un scanner avec injection, une IRM ou une nouvelle échographie réalisée quelques heures plus tard peuvent être indifféremmentréalisés comme examen de 2e intention (grade B).
Femme enceinte
L’échographie abdominale est l’examen de première inten-tion chez la femme enceinte en raison de la disponibilité decet examen en urgence par rapport à l’IRM et de l’absencedes rayonnements ionisant sur le foetus par rapport auscanner. À noter que ses performances diagnostiques sontaltérées par la difficulté à visualiser l’appendice du fait du changement de position du caecum souvent refoulépar l’utérus gravide. Ainsi, le taux de non-visualisation del’appendice serait de 34 % chez les patientes enceintes [14]. En cas d’échographie normale ou non concluante, un exa-men d’imagerie de 2e intention (scanner ou IRM en fonctiondu plateau technique et des disponibilités) doit être réalisé plutôt qu’une coelioscopie exploratrice en raison de la balance coût-efficacité défavorable et du risque liés à cet acte chirurgical [15].
En cas de suspicion d’AA chez une femmeenceinte, l’échographie ou l’IRM sans injectionpeuvent être réalisées comme examen depremière intention (grade B). En cas de suspiciond’AA chez une femme enceinte, après uneéchographie normale ou non concluante et enl’absence d’accès à l’IRM, un scanner avecinjection peut être réalisé comme examen deseconde intention (grade C).
Patient obèse
L’obésité altère significativement la performance del’échographie abdominale dans le diagnostic de l’AA [16]. Dela même fac¸on, l’IRM a un apport limité pour ces patients,puisque ses performances sont diminuées par la surchargepondérale. À l’inverse, les performances diagnostiques duscanner ne sont pas altérées par le surpoids [17], ce qui enfait l’examen de choix.
En cas de suspicion d’AA chez un patient obèse, le scanner abdominopelvien avec injection peutêtre réalisé en première intention (grade C).
Patient âgé
L’âge à partir duquel un patient est considéré comme« âgé » varie considérablement selon les études. Toute-fois, toutes les études semblent converger vers le fait que les symptômes de l’appendicite aiguë sont plus frustres etles taux de diagnostic différentiel et de complications plusélevés dans la population des plus de 75 ans, motivant la réalisation d’une TDM en première intention chez ces patients.
En cas de suspicion d’AA chez un patient « âgé »,le scanner abdominopelvien avec ou sansinjection peut être réalisé en première intention (grade C).
Stratégie thérapeutique devant uneappendicite aiguë non compliquée del’adultePlace du traitement médical parantibiothérapie sans chirurgie
Efficacité du traitement médical
Parmi les six essais prospectifs randomisés évaluantl’efficacité du traitement médical seul, il existe une grandehétérogénéité méthodologique [18—23] (Tableau 2). Trois deces six essais sont de faible qualité (pas de calcul d’effectifinitial, critère de jugement principal mal défini) [18,20,23]. Un quatrième essai a défini son calcul d’effectif à la fois surl’efficacité à un an et sur le taux de complications globalessans en faire un vrai critère composite [19]. Ainsi, seulement 2 essais sont de méthodologie satisfaisante [21,22].Ces 2 essais n’ont pas pu démontrer la non-infériorité dutraitement par antibiothérapie par rapport à la chirurgie surleurs critères principaux, respectivement le taux de péri-tonite à j30 [21] ou le risque de récidive à 1 an [22]. Enméta-analyse [24], malgré l’inclusion de la morbidité post-opératoire, le taux de réussite de la prise en charge à 1 ansans complication était significativement supérieur pour legroupe appendicectomie (89,8 %) par rapport au groupe anti-biothérapie seule (68,4 %) (p < 0,001). Enfin, à long terme,le taux cumulé de récidive d’appendicite traitée médicalement justifiant une appendicectomie secondaire atteignait35,2 % à 3 ans et 39,1 % à 5 ans [25].
L’antibiothérapie seule n’est pas recommandéeen première intention dans l’AA non compliquéeet le traitement chirurgical reste la prise encharge de référence (grade A), elle constituenéanmoins une alternative acceptable àl’appendicectomie en cas de contre-indication oud’impossibilité de la chirurgie (grade A).
Protocole d’antibiothérapie et modalitéd’administration
Dans tous les essais randomisés, le traitement médical étaitinitié en hospitalisation pour une durée comprise entre 1 et 3 jours [18—23]. À l’exception du travail de Vons et al.[21], toutes les études ont utilisé initialement un traitementintraveineux relayé secondairement par un traitement peros lors du retour à domicile. Le travail de Vons et al., où la voie orale était utilisée d’emblée, n’a pas rapporté uneefficacité inférieure aux autres études (Tableau 2) suggérantla sécurité de la voie d’administration per os d’emblée si le patient ne présente ni nausée ni vomissement.Concernant le type d’antibiotiques, chaque essai aproposé un protocole empirique qui repose sur une antibio-thérapie probabiliste sans que la supériorité d’un protocole par rapport à un autre n’ait jamais été évaluée. Parmiles différents protocoles, Salminen et al. [22] ont pro-posé d’initier le traitement par ertapenem. Ce choix reposesur l’émergence des entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectres élargis résistantes à l’amoxicilline etaux céphalosporines de 3egénération [26]. L’efficacité rap-portée par cette antibiothérapie n’est pas supérieure auxautres protocoles d’antibiothérapie mais expose à une sélec-tion des bactéries résistantes à l’ertapenem [27].
Si une AA non compliquée est traitéemédicalement, l’antibiothérapie doit êtredébutée en milieu hospitalier afin de dépister unéchec initial ou une erreur diagnostique (grade A). La durée d’hospitalisation peut être limitéeà 24 h en cas d’évolution cliniquement favorable (grade B). La voie orale est recommandée si le patient ne présente ni nausée ni vomissement(grade B). Le choix du type d’antibiothérapie etde sa durée ne peut faire l’objet d’unerecommandation formelle, mais uneantibiothérapie de courte durée (≤ 8 jours) paramoxicilline + acide clavulanique oufluoroquinolone + imidazolé est cohérente avecles données de la littérature (accord d’expert).
Place du traitement chirurgicalIndications
Si la récidive est la limite principale du traitement médi-cal, l’appendicectomie expose au risque de complicationspostopératoires, dominées par le risque d’infection dusite opératoire, d’éventration et d’occlusion sur bride.L’ensemble des études ne sépare pas la morbidité mineurede la morbidité majeure. Il est regrettable que cette don-née ne soit prise en compte car la morbidité majeure(Dindo—Clavien ≥ 3) est rare dans ce contexte [28]. Quantà la mortalité après appendicectomie pour AA noncompliquée, elle est exceptionnelle et évaluée à 0,054 %[29].
La chirurgie est le traitement de référence del’AA non compliquée (grade A).
Appendicectomie pour appendicite noncompliquée : quel degré d’urgence ?
Une méta-analyse analysant 45 études a été conduite pourévaluer l’impact du délai entre le diagnostic de l’AA noncompliquée et le risque d’évolution vers une perforationappendiculaire secondaire [30]. Cette étude concluait en unrisque équivalent si la chirurgie était réalisée moins de 12 hou dans un délai de 12 à 24 h après le diagnostic.
La chirurgie peut être différée jusqu’à 24 haprès le diagnostic d’AA non compliquée, sansexposer le patient à un sur-risque decomplication secondaire (grade A).
Stratégie thérapeutique devant une AA de l’adulte compliquée
Abcès/phlegmon/perforation/nécrose(gangrène)
En urgence : traitement conservateur versustraitement chirurgical
L’étude américaine rétrospective récente de 2019 de Nim-magadda et al. [31] a comparé les résultats de la chirurgieà ceux d’un traitement médical seul pour la prise en charged’une AA compliquée (abcès, phlegmon, perforation ou gan-grène). Sur 101 patients inclus, 36 patients ont rec¸u untraitement non chirurgical, avec un taux de succès de 86 %,mais incluant un drainage d’abcès radioguidé dans 16 % descas. À l’opposé, parmi les 65 patients opérés d’emblée,10,8 % ont nécessité un drainage d’abcès percutané en post-opératoire. Cette étude suggérait que la chirurgie restaitle traitement de référence, mais que la morbidité septiquepostopératoire intra-abdominale associée pouvait justifierla réalisation d’un traitement non opératoire.
En cas d’AA compliquée phlegmon ou d’abcès,le traitement chirurgical est la référence maisun traitement non opératoire peut être discutéen première ligne (grade C).
À froid, en cas de traitement conservateur :chirurgie d’intervalle ou surveillance
La méta-analyse de Darwazeh et al., publiée en 2016 à partirdes données de 26 études, rapportait que le taux de récidiveaprès traitement conservateur d’une AA compliquée étaitélevé, atteignant de 12,4 % [32]. De plus, un essai randomiséfinlandais [33] comparant chirurgie d’intervalle et simplesurveillance par IRM chez des sujets ayant présenté une AAcompliquée d’abcès a été interrompu précocement étantdonné un taux de 17 % de néoplasie appendiculaire constatésur les pièces opératoires des patients de plus de 40 ansrandomisés dans le bras « chirurgie ».
Si un traitement non opératoire d’une AAcompliquée est entrepris, une chirurgied’intervalle doit être systématiquement réaliséedu fait du risque de récidive ainsi que du risquede néoplasie appendiculaire (grade A).
Péritonite
La péritonite appendiculaire, étape ultime de l’AAcompliquée, correspond à la dissémination de l’infectionappendiculaire à la cavité péritonéale avec ainsi une inflammation du péritoine.
Le traitement chirurgical d’emblée estrecommandé en cas d’AA compliquée depéritonite (accord d’expert).
Plastron appendiculaire
Le plastron appendiculaire, terme souvent utilisé, n’est enfait que peu voire pas défini dans la littérature scientifique.Il correspond classiquement à une masse de la fosse iliaquetraduisant un agglomérat d’anses grêles et/ou du colon,d’épiploon ou d’annexes autour du foyer inflammatoireappendiculaire. Les données disponibles dans la littéra-ture sont relativement anciennes et sont souvent comprisesdans les données portant sur les abcès appendiculaires. Lesrecommandations sur la prise en charge des formes abcé-dées s’appliquent donc aussi aux plastrons et un traitementnon opératoire en urgence peut être discuté.
Appendicectomie pour appendicite aiguëde l’adulte : technique chirurgicale
Voie d’abord : laparoscopie ou laparotomie ?
Appendicite non compliquée
Une méta-analyse d’essais randomisés a retrouvé un béné-fice en faveur de la laparoscopie en termes de douleurspostopératoires, de taux d’ISO superficielles, et de duréed’hospitalisation et de retour aux activités de la vie quo-tidienne, par rapport à la laparotomie [34]. Elle suggéraitcependant que la laparoscopie était associée à un risqueplus élevé d’ISO profonde [34].
Appendicite compliquée
Trois essais randomisés ont comparé la prise en charged’une AA compliquée par laparoscopie ou par chirurgieouverte [35—37], et aucun n’a mis en évidence de différencesignificative en termes de morbidité et d’infection du siteopératoire (ISO), alors que les bénéfices de la laparoscopieprésents après AA non compliquée étaient conservés.
Laparoscopie à trocart unique
Une méta-analyse d’essais randomisés n’a rapporté aucunbénéfice clinique de la laparoscopie à trocart unique [38].
La laparoscopie ou la laparotomie peut êtrerecommandée pour la prise en charge des AA non compliquées (grade A).
La laparoscopie doit être privilégiée pour la prise en charge des AA compliquées.
Choix des instrumentsInstruments de dissection
Deux études rétrospectives ont évalué le choix del’instrument pour réaliser la dissection et l’hémostase duméso-appendice. Dans ces 2 études, la coagulation mono-polaire était associée à des résultats opératoires similairesà des clips ou un agrafage mécanique [39], ou à desinstruments à ultrasons [40], avec donc un bénéfice médico-économique pour la coagulation monopolaire.
Exérèse du mésoappendice
Aucune étude n’a évalué le bénéfice de l’exérèse sys-tématique du mésoappendice en totalité. Cependant, dans une large étude multicentrique franc¸aise, il étaitobservé un envahissement du mésoappendice chez 30 % despatients en cas de tumeur neuroendocrine (TNE) appen-diculaire mimant une AA [41]. La ligature à la basedu mésoappendice avec exérèse en bloc pourrait évi-ter de classer une petite TNE de découverte fortuiteen résection incomplète R1, conduisant à des colecto-mies droites inutiles et délétères chez des sujets souventjeunes [42].
Contrôle du moignon appendiculaire
En cas d’AA non compliquée, une des méthodes les plusrépandues est la ligature par boucle de fil résorbable appli-quée sur une base appendiculaire peu ou pas inflammatoire.L’agrafage linéaire est également possible sans impact surla morbidité mais avec une majoration des coûts directs[43]. En cas d’AA compliquée, une méta-analyse a comparél’utilisation de boucles de fil par rapport à un agrafage méca-nique linéaire, sans diminution du taux de complication dansle groupe agrafage mécanique [44]. Enfin, aucun bénéfice enfaveur de l’enfouissement du moignon appendiculaire n’aété identifié [45].
Extraction de l’appendice
En 2019, dans la revue Surgery, deux études contradic-toires ont été publiées, portant sur l’intérêt de l’extraction de l’appendice dans un sac, afin d’éviter une contamination péritonéale et ainsi réduire le risque d’ISO [46,47].À partir de données rétrospectives de registre américain,une étude concluait à l’utilité du sac avec une réductiondu risque d’abcès intra-abdominal de 40 % (odds ratio = 0,6[0,42—0,95], p = 0,03) alors que l’autre étude concluait àune absence de différence.Lors d’une appendicectomie, l’utilisationd’une simple coagulation monopolaire estrecommandée (grade C).
L’exérèse complète dumésoappendice est recommandée lorsqu’elle estpossible sans risquer d’augmenter le risqueopératoire (accord d’experts).
Le contrôle de labase appendiculaire par ligature simple doit êtreprivilégié en première intention (grade A), mais l’utilisation d’une agrafeuse mécanique ou declip est possible si la ligature simple estimpossible (grade B).
L’utilisation d’une seuleligature est suffisante (grade B). L’innocuité etle faible coût du sac d’extraction plaident enfaveur de son utilisation systématique (grade B).
L’enfouissement du moignon appendiculairen’est pas recommandé (grade B).
Critères de qualité de l’exérèse chirurgicale
L’AA sur moignon appendiculaire est une complication rare(0,15 %) et la persistance d’un moignon appendiculairerésiduel long (> 1 cm) est le seul facteur de risque iden-tifié à ce jour [48]. La coagulation de la muqueuse dumoignon appendiculaire en fin d’intervention aurait pourobjectif de détruire par énergie thermique les bactéries présentes dans la lumière de l’appendice et ainsi diminuer le risque d’abcès au contact. Cependant, aucune donnée de la littérature ne permet d’en affirmer le bénéfice.
L’appendice doit être ligaturé à sa base et la longueur du moignon ne devrait pas excéder uncentimètre (grade C).
Aucune recommandationne peut être donnée concernant l’intérêt de l’électrocoagulation de la muqueuse du moignonappendiculaire (accord d’experts).
Lavage et drainage
Appendicite non compliquée
Une étude de 1978 n’objectivait aucun bénéfice au drainageau décours d’une appendicectomie pour AA non compliquée[49], mais aucune donnée récente n’a confirmé ce résultat.
Appendicite compliquée
Une méta-analyse de six essais randomisés incluant desappendicectomies pour AA compliquée par laparotomie n’apas identifié de bénéfice en faveur du drainage et a mêmemis en évidence une possible augmentation du taux decomplications et de la durée d’hospitalisation en cas dedrain laissé en place [50]. En cas de péritonite, le lavagepéritonéal n’a pas montré de bénéfice dans la réduction durisque d’ISO profonde par rapport à l’aspiration seule [51].
Le drainage n’est pas recommandé aprèsappendicectomie pour AA non compliquée (gradeB) ou pour AA compliquée (grade A).
Le lavage péritonéal n’apporte pas de bénéfice par rapport à l’aspiration seule et n’est donc pas recommandé (grade A).
Analyse histologique
Une revue systématique de la littérature a rapporté lesincidences des diagnostics fortuits par l’analyse anatomo-pathologique systématique après appendicectomie pour AA[52] : tumeurs bénignes = 0,5 % et tumeurs malignes = 0,2 %.
En l’absence d’étude d’impact, l’envoi systématique de la pièce d’appendicectomie en examen anatomopathologique est recommandé (accord d’experts).
Gestion périopératoire
Antibioprophylaxie
Une revue de la Cochrane a souligné l’intérêt del’antibioprophylaxie dans la réduction du taux d’ISO, quelque soit le stade de l’AA [53].
Antibiotherapie postopératoire
Une étude randomisée a évalué, dans l’AA non compliquée,trois modalités d’antibioprophylaxie : un groupe de patientsrecevant une dose unique, un avec trois doses et un groupetraité pendant 5 jours postopératoires [54]. Il n’y avait pasde différence significative entre les 3 groupes en termes decomplications infectieuses. En cas d’AA compliquée, uneseule étude rétrospective a comparé une antibiothérapiepostopératoire associant une céphalosporine de 3egénéra-tion et un imidazolé pendant 3 jours contre 5 jours, sansbénéfice à l’antibiothérapie prolongée [55].
Une antibioprophylaxie peropératoire est recommandée, quel que soit le stade del’appendicite (grade B).
Le choix du traitementdoit se faire en fonction de l’écologiebactérienne locale (accord d’experts).
Une antibiothérapie postopératoire n’est pasrecommandée en cas d’AA non compliquée (grade B).
Une antibiothérapie postopératoire,associant une céphalosporine de 3e génération et un imidazolé, est recommandée en cas d’AA compliquée mais ne doit pas être systématiquement prolongée au-delà de 3 jours (grade C).
Cas particuliers
Appendice d’aspect normal lors d’uneappendicectomie
Bien que le diagnostic de certitude d’une AA puisse êtredifficile en présence d’AA débutante, il a été longtempsrecommandé de réaliser une appendicectomie même enprésence d’un appendice normal. L’argument pour soutenircette recommandation est celui de la distinction macrosco-pique parfois difficile entre un appendice normal et une AAhistologique lors de la chirurgie [56].
Morbi-mortalité postopératoire après appendicectomie blanche
Flum et Koepsell ont montré que les patients ayanteu une appendicectomie blanche étaient associés à descomplications infectieuses (2,5 vs 1,8 %, p < 0,001), une mor-talité (1,5 vs 0,2 %, p < 0,001), une durée de séjour (5,8 vs3,6 jours, p < 0,001) et un coût total (18 825 vs 10 535 $,p < 0,001) significativement plus importants que ceux opérésd’une AA avérée.
L’appendicectomie blanche est non dénuée derisques mais la distinction entre une AA et un appendice sain est parfois difficile au cours de la chirurgie.
Aucune recommandation ne peut doncêtre émise quant à la réalisation d’uneappendicectomie en présence d’un appendice macroscopiquement sain (Accord d’experts).
Découverte peropératoire d’une iléite
Les recommandations européennes sur la maladie de Crohnparues en 2019 statuent qu’une iléite terminale mise en évi-dence lors d’une chirurgie indiquée pour une autre raison nedoit pas être réséquée [57].
En présence d’une iléite mise en évidence lorsd’une chirurgie pour AA, il est recommandé dene pas réaliser de résection digestive (grade A).
Appendicite chez la femme enceinte
La survenue d’une AA au cours de la grossesse reste uneaffection grave, source de complications obstétricales. Uneétude australienne portant sur 1024 femmes enceintes opé-rées rapportait une augmentation significative du risque denaissance prématurée, et de morbidité maternelle et néo-natale [58]. Le diagnostic étant souvent retardé dans lecontexte de la grossesse, le taux de formes compliquées etde péritonites est plus important qu’en l’absence de gros-sesse. [59].
Place du traitement médical
Les risques du traitement non chirurgical de l’AA chez lafemme enceinte ont été soulevés dans une étude améri-caine de registre publiée en 2014. En comparant les résultatsdu traitement antibiotique à ceux du traitement chirurgi-cal, il apparaissait que le traitement médical était associéà une augmentation significative de la morbidité maternelleen termes de sepsis sévère, de choc septique, de péritoniteet d’épisodes thromboemboliques [60].Le traitement chirurgical est recommandé encas d’AA chez la femme enceinte (grade C).
Choix de la voie d’abord
Les données concernant l’approche chirurgicale optimale encas d’AA chez la femme enceinte sont contradictoires et,bien que des taux plus élevés de morts foetales après AApar laparoscopie aient été rapportés dans certaines études,ce résultat est largement discuté [61—63] et n’a pas étéconstaté pour d’autres affections [64].
Aucune recommandation ne peut être faite concernant l’approche à privilégier chez les patientes enceintes.
La laparoscopie est une option sûre lorsqu’elle n’est pas limitée par la hauteur utérine (accord d’experts).
Soins périopératoires
- prophylaxie thromboembolique : en raison du risqueaccru de thrombose durant la grossesse, une prophylaxiethromboembolique doit être instaurée et comprendre au minimum une contention des membres inférieurs (avecsi possible, une compression pneumatique intermittenteen peropératoire) et une mobilisation précoce [65]. Il n’existe cependant aucune donnée dans la littérature concernant la prescription d’une thromboprophylaxie parhéparine chez les patientes enceintes opérées d’une AA ;
- surveillance foetale : une échographie de vitalité (avant25 SA) ou un monitoring du rythme cardiaque foetal (àpartir de 25 SA) doit être réalisé en pre- et en postopératoire afin d’évaluer la vitalité foetale ainsi que l’activitéutérine [65] ;
- traitement tocolytique : une revue systématique publiéeen 2008 n’a objectivé aucune différence significativeconcernant le taux d’accouchement prématuré entre legroupe tocolyse prophylactique (0/15) et le groupe sanstocolyse (3/79 ; p = 0,59) [66].
Après appendicectomie pour AA chez la femme enceinte, une contention des membres inférieurset une mobilisation précoce sont recommandées (grade B).
La thromboprophylaxie par héparine doit se discuter au cas par cas (accordd’experts).
Le monitoring du rythme cardiaquefoetal doit être réalisé en pré- et enpostopératoire afin d’évaluer la vitalité foetale(accord d’experts).
L’utilisation d’une tocolyse prophylactique n’est pas recommandée de faconsystématique (grade B).
Appendicite chez le sujet âgé
Une méta-analyse récente [67], portant sur 12 études, acomparé la laparoscopie (126 237 patients) et la laparo-tomie (213 201 patients) chez des patients âgés (> 65 ans)opérés d’une AA, et mettait en évidence une diminutionde la mortalité, de la morbidité, et de la durée de séjourpostopératoires après appendicectomie par laparoscopie.
La laparoscopie est recommandée chez les sujets âgés opérés d’une AA (grade B).
Remerciements
La SFCD et la SIAD souhaiteraient remercier les membresdes groupes de travail et de relecture ayant participé à cesrecommandations : Catherine Arvieux (Service de chirurgiedigestive, CHU Grenoble Alpes, Grenoble, France), Laura Beyer—Berjot (Service de chirurgie viscérale et digestive,hôpital Nord, Marseille, France), Quentin Denost (Servicede chirurgie digestive, GH Sud Haut-Lévêque, Bordeaux,France), Antoine Brouquet (Service de chirurgie digestive,hôpital Bicêtre, Kremlin-Bicêtre, France), Muriel Mathonnet(Service de chirurgie digestive, générale et endocrinienne,CHU Dupuytren, Limoges, France), Guillaume Meurette (Service de chirurgie cancérologique digestive et endocrinienne,CHU de Nantes, Nantes, France).
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
[1] Andersson REB. Meta-analysis of the clinical and labora-tory diagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004;91:28—37,http://dx.doi.org/10.1002/bjs.4464.
[2] Ortega-Deballon P, Ruiz de Adana-Belbel JC, Hernández-Matías A, García-Septiem J, Moreno-Azcoita M. Usefulnessof laboratory data in the management of right iliacfossa pain in adults. Dis Colon Rectum 2008;51:1093—9,http://dx.doi.org/10.1007/s10350-008-9265-9.
[3] Laméris W, van Randen A, Go PMNYH, et al. Single and com-bined diagnostic value of clinical features and laboratory tests in acute appendicitis. Acad Emerg Med 2009;16:835—42,http://dx.doi.org/10.1111/j.1553-2712.2009.00486.x.
[4] Alvarado A. A practical score for the early diagnosisof acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986;15:557—64,http://dx.doi.org/10.1016/s0196-0644(86)80993-3.
[5] Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, Fahey T, DimitrovBD. The Alvarado score for predicting acute appen-dicitis: a systematic review. BMC Med 2011;9:139,http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-9-139.
[6] Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory res-ponse score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis thatoutperforms the Alvarado score. World J Surg 2008;32:1843—9,http://dx.doi.org/10.1007/s00268-008-9649-y.
[7] Carroll PJ, Gibson D, El-Faedy O, et al. Surgeon-performed ultrasound at the bedside for the detectionof appendicitis and gallstones: systematic reviewand meta-analysis. Am J Surg 2013;205:102—8,http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.02.017.
[8] Stewart JK, Olcott EW, Jeffrey RB. Sonography for appen-dicitis: nonvisualization of the appendix is an indication foractive clinical observation rather than direct referral forcomputed tomography. J Clin Ultrasound 2012;40:455—61,http://dx.doi.org/10.1002/jcu.21928.
[9] Xiong B, Zhong B, Li Z, et al. Diagnostic accuracy of noncon-trast CT in detecting acute appendicitis: a meta-analysis ofprospective studies. Am Surg 2015;81:626—9.
[10] Hlibczuk V, Dattaro JA, Jin Z, Falzon L, BrownMD. Diagnostic accuracy of noncontrast computedtomography for appendicitis in adults: a syste-matic review. Ann Emerg Med 2010;55:51e1—9e1,http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2009.06.509.
[11] Drake FT, Alfonso R, Bhargava P, et al. Enteralcontrast in the computed tomography diagnosis ofappendicitis: comparative effectiveness in a pros-pective surgical cohort. Ann Surg 2014;260:311—6,http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0000000000000272.
[12] Duke E, Kalb B, Arif-Tiwari H, et al. A systematic review andmeta-analysis of diagnostic performance of MRI for evaluationof acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 2016;206:508—17,http://dx.doi.org/10.2214/AJR.15.14544.
[13] Eng KA, Abadeh A, Ligocki C, et al. Acute appen-dicitis: a meta-analysis of the diagnostic accuracyof US, CT, and MRI as second-line imaging testsafter an initial US. Radiology 2018;288:717—27,http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2018180318.
[14] Hiersch L, Yogev Y, Ashwal E, From A, Ben-HaroushA, Peled Y. The impact of pregnancy on the accu-racy and delay in diagnosis of acute appendicitis.J Matern Fetal Neonatal Med 2014;27:1357—60,http://dx.doi.org/10.3109/14767058.2013.858321.
[15] Kastenberg ZJ, Hurley MP, Luan A, et al. Cost-effectivenessof preoperative imaging for appendicitis after inde-terminate ultrasonography in the second or thirdtrimester of pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122:821—9,http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e3182a4a085.
[16] Lourenco P, Brown J, Leipsic J, Hague C. Thecurrent utility of ultrasound in the diagnosis ofacute appendicitis. Clin Imaging 2016;40:944—8,http://dx.doi.org/10.1016/j.clinimag.2016.03.012.
[17] Anderson SW, Rhea JT, Milch HN, Ozonoff A, Lucey BC,Soto JA. Influence of body habitus and use of oral contraston reader confidence in patients with suspected acuteappendicitis using 64 MDCT. Emerg Radiol 2010;17:445—53,http://dx.doi.org/10.1007/s10140-010-0875-x.
[18] Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, et al. Appendectomy versus anti-biotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicen-ter randomized controlled trial. World J Surg 2006;30:1033—7,http://dx.doi.org/10.1007/s00268-005-0304-6.
[19] Hansson J, Körner U, Khorram-Manesh A, Solberg A, Lund-holm K. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versusappendicectomy as primary treatment of acute appendi-citis in unselected patients. Br J Surg 2009;96:473—81,http://dx.doi.org/10.1002/bjs.6482.
[20] Turhan AN, Kapan S, Kütükc¸ü E, Yi˘gitbas¸ H, Hatipo˘glu S,Aygün E. Comparison of operative and non operative mana-gement of acute appendicitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg2009;15:459—62.
[21] Vons C, Barry C, Maitre S, et al. Amoxicillin plus clavu-lanic acid versus appendicectomy for treatment of acuteuncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority,randomised controlled trial. Lancet 2011;377:1573—9,http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60410-8.
[22] Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibio-tic therapy vs. appendectomy for treatment ofuncomplicated acute appendicitis: the APPAC ran-domized clinical trial. JAMA 2015;313:2340—8,http://dx.doi.org/10.1001/jama.2015.6154.
[23] Eriksson S, Granström L. Randomized controlled trial of appen-dicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. BrJ Surg 1995;82:166—9.
[24] Harnoss JC, Zelienka I, Probst P, et al. Antibiotics versussurgical therapy for uncomplicated appendicitis: systema-tic review and meta-analysis of controlled trials (PROS-PERO 2015: CRD42015016882). Ann Surg 2017;265:889—900,http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0000000000002039.
[25] Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. Five-year follow-upof antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis inthe APPAC randomized clinical trial. JAMA 2018;320:1259—65,http://dx.doi.org/10.1001/jama.2018.13201.
[26] Pitout JDD, Laupland KB. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emergingpublic-health concern. Lancet Infect Dis 2008;8:159—66,http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(08)70041-0.
[27] Maldonado N, Castro B, Berrio I, Manjarrés M, RobledoC, Robledo J. Ertapenem resistance in 2 tertiary-care hospitals: microbiology, epidemiology, and riskfactors. Enferm Infecc Microbiol Clin 2017;35:511—5,http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.11.009.
[28] Lasek A, P˛edziwiatr M, Kenig J, et al. The significant impact ofage on the clinical outcomes of laparoscopic appendectomy:results from the Polish Laparoscopic Appendectomy multicen-ter large cohort study. Medicine (Baltimore) 2018;97:e13621,http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000013621.
[29] Andersson RE. Short and long-term mortality afterappendectomy in Sweden 1987 to 2006. Influence ofappendectomy diagnosis, sex, age, co-morbidity, surgicalmethod, hospital volume, and time period. A nationalpopulation-based cohort study. World J Surg 2013;37:974—81,http://dx.doi.org/10.1007/s00268-012-1856-x.
[30] van Dijk ST, van Dijk AH, Dijkgraaf MG, Boermeester MA. Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor forcomplications in patients with acute appendicitis. Br J Surg2018;105:933—45, http://dx.doi.org/10.1002/bjs.10873.
[31] Nimmagadda N, Matsushima K, Piccinini A, et al. Com-plicated appendicitis: immediate operation or trial ofnonoperative management? Am J Surg 2019;217:713—7,http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2018.12.061.
[32] Darwazeh G, Cunningham SC, Kowdley GC. A systematic reviewof perforated appendicitis and phlegmon: interval appendec-tomy or wait-and-see? Am Surg 2016;82:11—5.
[33] Mällinen J, Rautio T, Grönroos J, et al. Risk of appendi-ceal neoplasm in periappendicular abscess in patients treatedwith interval appendectomy vs. follow-up with magnetic reso-nance imaging: 1-year outcomes of the peri—appendicitisacuta randomized clinical trial. JAMA Surg 2019;154:200—7,http://dx.doi.org/10.1001/jamasurg.2018.4373.
[34] Jaschinski T, Mosch CG, Eikermann M, Neugebauer EA, Sauer-land S. Laparoscopic versus open surgery for suspectedappendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2018;11:CD001546,http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001546.pub4.
[35] Thomson J-E, Kruger D, Jann-Kruger C, et al. Laparoscopic ver-sus open surgery for complicated appendicitis: a randomizecontrolled trial to prove safety. Surg Endosc 2015;29:2027—32,http://dx.doi.org/10.1007/s00464-014-3906-y.[36] Taguchi Y, Komatsu S, Sakamoto E, Norimizu S, ShinguY, Hasegawa H. Laparoscopic versus open surgeryfor complicated appendicitis in adults: a randomi-zed controlled trial. Surg Endosc 2016;30:1705—12,http://dx.doi.org/10.1007/s00464-015-4453-x.
[37] Talha A, El-Haddad H, Ghazal A-E, Shehata G. Laparosco-pic versus open appendectomy for perforated appendicitisin adults: randomized clinical trial. Surg Endosc 2019,http://dx.doi.org/10.1007/s00464-019-06847-2.
[38] Vettoretto N, Cirocchi R, Randolph J, Morino M. Acute appen-dicitis can be treated with single-incision laparoscopy: asystematic review of randomized controlled trials. ColorectalDis 2015;17:281—9, http://dx.doi.org/10.1111/codi.12839.
[39] Davila D, Russek K, Franklin ME. Laparoscopic appendectomy:vascular control of the appendicular artery using monopolarcauterization versus clips. J Laparoendosc Adv Surg Tech A2012;22:165—7, http://dx.doi.org/10.1089/lap.2010.0312.
[40] Lee JS, Hong TH. Comparison of various methods ofmesoappendix dissection in laparoscopic appendec-tomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2014;24:28—31,http://dx.doi.org/10.1089/lap.2013.0374.
[41] Rault-Petit B, Do Cao C, Guyétant S, et al. Current managementand predictive factors of lymph node metastasis of appen-dix neuroendocrine tumors: a national study from the FrenchGroup of Endocrine Tumors (GTE). Ann Surg 2019;270:165—71,http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0000000000002736.
[42] Pape U-F, Niederle B, Costa F, et al. ENETS consensusguidelines for neuroendocrine neoplasms of the appen-dix (excluding goblet cell carcinomas). Neuroendocrinology2016;103:144—52, http://dx.doi.org/10.1159/000443165.
[43] van Rossem CC, van Geloven AAW, SchreinemacherMHF, Bemelman WA, snapshot appendicitis collabo-rative study group. Endoloops or endostapler use inlaparoscopic appendectomy for acute uncomplica-ted and complicated appendicitis: no difference ininfectious complications. Surg Endosc 2017;31:178—84,http://dx.doi.org/10.1007/s00464-016-4951-5.
[44] Ceresoli M, Tamini N, Gianotti L, Braga M, Nespoli L. Are endo-scopic loop ties safe even in complicated acute appendicitis? Asystematic review and meta-analysis. Int J Surg 2019;68:40—7,http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2019.06.011.
[45] Street D, Bodai BI, Owens LJ, Moore DB, WaltonCB, Holcroft JW. Simple ligation vs. stump inver-sion in appendectomy. Arch Surg 1988;123:689—90,http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.1988.01400300031003.
[46] Fields AC, Lu P, Palenzuela DL, et al. Does retrie-val bag use during laparoscopic appendectomy reducepostoperative infection? Surgery 2019;165:953—7,http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2018.11.012.
[47] Turner SA, Jung HS, Scarborough JE. Utilization of aspecimen retrieval bag during laparoscopic appendectomyfor both uncomplicated and complicated appendicitis isnot associated with a decrease in postoperative sur-gical site infection rates. Surgery 2019;165:1199—202,http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2019.02.010.
[48] Dikicier E, Altintoprak F, Ozdemir K, et al. Stump appen-dicitis: a retrospective review of 3130 consecutiveappendectomy cases. World J Emerg Surg 2018;13:22,http://dx.doi.org/10.1186/s13017-018-0182-5.[49] Stone HH, Hooper CA, Millikan WJ. Abdo-minal drainage following appendectomy andcholecystectomy. Ann Surg 1978;187:606—12,http://dx.doi.org/10.1097/00000658-197806000-00004.
[50] Li Z, Zhao L, Cheng Y, Cheng N, Deng Y. Abdo-minal drainage to prevent intra-peritoneal abscessafter open appendectomy for complicated appendi-citis. Cochrane Database Syst Rev 2018;5:CD010168,http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010168.pub3.
[51] Siotos C, Stergios K, Prasath V, et al. Irrigation ver-sus suction in laparoscopic appendectomy for complicatedappendicitis: a meta-analysis. J Surg Res 2019;235:237—43,http://dx.doi.org/10.1016/j.jss.2018.10.005.
[52] Swank HA, Eshuis EJ, Ubbink DT, Bemelman WA.Is routine histopathological examination of appen-dectomy specimens useful? A systematic reviewof the literature. Colorectal Dis 2011;13:1214—21,http://dx.doi.org/10.1111/j.1463-1318.2010.02457.x.
[53] Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics ver-sus placebo for prevention of postoperative infection afterappendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001439,http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001439.pub2.
[54] Mui LM, Ng CSH, Wong SKH, et al. Optimumduration of prophylactic antibiotics in acute non-perforated appendicitis. ANZ J Surg 2005;75:425—8,http://dx.doi.org/10.1111/j.1445-2197.2005.03397.x.
[55] van Rossem CC, Schreinemacher MHF, van Geloven AAW,Bemelman WA, Snapshot Appendicitis Collaborative StudyGroup. Antibiotic Duration After Laparoscopic Appendec-tomy for Acute Complicated Appendicitis. JAMA Surg.2016;151:323—9, http://dx.doi.org/10.1001/jamasurg.2015.4236.
[56] Strong S, Blencowe N, Bhangu A. How good are sur-geons at identifying appendicitis? Results from amulti-centre cohort study. Int J Surge 2015;15:107—12,http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.01.032.
[57] Bemelman WA, Warusavitarne J, Sampietro GM, et al. ECCO-ESCP consensus on surgery for Crohn’s disease. J CrohnColitis 2017;12:1—16, http://dx.doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx061.
[58] Ibiebele I, Schnitzler M, Nippita T, Ford JB. Appendicectomyduring pregnancy and the risk of preterm birth: a populationdata linkage study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2019;59:45—53,http://dx.doi.org/10.1111/ajo.12807.
[59] Cappell MS, Friedel D. Abdominal pain during pre-gnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:1—58,http://dx.doi.org/10.1016/s0889-8553(02)00064-x
.[60] Abbasi N, Patenaude V, Abenhaim HA. Management andoutcomes of acute appendicitis in pregnancy-population-based study of over 7000 cases. BJOG 2014;121:1509—14,http://dx.doi.org/10.1111/1471-0528.12736.
[61] Chakraborty J, Kong JC, Su WK, et al. Safety of lapa-roscopic appendicectomy during pregnancy: a systematicreview and meta-analysis. ANZ J Surg 2019;89:1373—8,http://dx.doi.org/10.1111/ans.14963.
[62] Frountzas M, Nikolaou C, Stergios K, Kontzoglou K, Tou-touzas K, Pergialiotis V. Is the laparoscopic approacha safe choice for the management of acute appendi-citis in pregnant women? A meta-analysis of observa-tional studies. Ann R Coll Surg Engl 2019;101:235—48,http://dx.doi.org/10.1308/rcsann.2019.0011.
[63] Lee SH, Lee JY, Choi YY, Lee JG. Laparoscopic appen-dectomy versus open appendectomy for suspectedappendicitis during pregnancy: a systematic reviewand updated meta-analysis. BMC Surg 2019;19:41,http://dx.doi.org/10.1186/s12893-019-0505-9.
[64] Shigemi D, Aso S, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H.Safety of laparoscopic surgery for benign diseasesduring pregnancy: a nationwide retrospective cohortstudy. J Minim Invasive Gynecol 2019;26:501—6,http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2018.06.008.
[65] Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, Richardson WS, Stefa-nidis D. SAGES guidelines for the use of laparoscopyduring pregnancy. Surg Endosc 2017;31:3767—82,http://dx.doi.org/10.1007/s00464-017-5637-3.
[66] Walsh CA, Tang T, Walsh SR. Laparoscopic ver-sus open appendicectomy in pregnancy: asystematic review. Int J Surg 2008;6:339—44,http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2008.01.006.
[67] Wang D, Dong T, Shao Y, Gu T, Xu Y, Jiang Y. Laparo-scopy versus open appendectomy for elderly patients, ameta-analysis and systematic review. BMC Surg 2019;19:54,http://dx.doi.org/10.1186/s12893-019-0515-7.