Ces recommandations ont fait l’objet d’une publication dans J Chir Visc.
Préparation préopératoire
Douche préopératoire
Quel type de savon doit être utilisé lors de la douche préopératoire ? La dernière revue de la Cochrane sur le sujet a été publiée en 2015 [1]. Celle-ci a inclus 7 essais randomisés (RCT) pour un total de 10 157 patients. Le savon antiseptique utilisé dans tous les essais était le gluconate de Chlorhexidine à 4 %(CHX, Hibiscrub®). Au total, la douche ou le bain à la CHX ne diminuait pas de façon significative le taux d’infection du site opératoire (ISO) par rapport au placebo (9,1 % vs10,0 % ; risque relatif (RR) : 0,91 ; [0,80—1,04]). De la même manière, il n’existait pas de différence significative entre la CHX et le savon en barre (10,9 % vs 13,6 % ; RR = 1,02 ; [0,57—1,84]), et la CHX et l’absence de douche (3,5 %vs 5,6 % ; RR : 0,82 [0,26—2,62]). Une méta-analyse plus récente ne s’intéressant qu’aux chirurgies dites « propres », ne retrouvait pas non plus de différence significative entre la CHX et le placebo (RR : 0,91 ; [0,76—1,09] et entre la CHX et le savon non antiseptique (RR : 1,06 ; [0,68—1,66] [2].
Synthèse et recommandations
Il est recommandé de réaliser une douche ou un bain en préopératoire (Accord d’expert). Cependant, aucun type de savon (avec ou sans antiseptique) n’a démontré sa supériorité et tous les types de savon peuvent donc être utilisés (Grade B).
Douche préopératoire : combien et à quel moment ?
Un RCT publié en 2008 a comparé la concentration cutanée en gluconate de CHX au moment de l’intervention entre 3 types de stratégie de douches préopératoires savon antiseptique : une douche uniquement la veille au soir de l’intervention, une douche uniquement le matin de l’intervention, et 2 douches la veille au soir et le matin de l’intervention [3]. Les résultats mettaient en évidence une concentration cutanée en gluconate de CHX au moment de l’intervention significativement plus faible chez les patients ayant eu une douche uniquement la veille au soir par rapport aux 2 autres stratégies [3]. À l’inverse, cette concentration ne présentait pas de différence statistiquement significative entre les sujets ayant eu une douche uniquement le matin et ceux ayant eu une douche la veille au soir et le matin [3]. Un autre RCT a comparé la réalisation de 2 ou3 douches préopératoires avec du gluconate de CHX à 4 % et mettait en évidence qu’un délai d’attente de 1 ou 2 minutes entre les 2 applications permettaient d’obtenir des concentrations significativement plus importantes de CHX par rapport à l’absence de pause [4]. L’impact clinique en termes d’ISO entre ces stratégies n’a cependant jamais été évalué [5].
Synthèse et recommandations
Il est recommandé de réaliser au moins une douche préopératoire, le plus près possible de l’intervention (Grade B). Deux applications de savons sont recommandées lors de la douche, avec un délai d’au moins une minute entre les deux applications (Grade B).
Faut-il réaliser un shampoing lors de la douche préopératoire ?
Aucune étude spécifique n’a été retrouvée dans la littérature concernant cette question.
Synthèse et recommandations
Aucune recommandation concernant la réalisation d’un shampoing lors de la douche préopératoire ne peut être formulée.
Les tissus imprégnés de CHX représentent-ils une alternative à la douche préopératoire ?
Les tissus imbibés de CHX à 2 % sont des lingettes jetables qui ne nécessitent pas de rinçage. Dans une étude de cohorte prospective comparant l’utilisation de ces « tissus imprégnés » à une douche avec savon antiseptique, le taux d’ISO à J30 était significativement inférieur dans le groupe « tissus imprégnés » par rapport au groupe contrôle (2,1 % vs6,3 %, p = 0,01), mais les 2 groupes n’étaient pas strictement comparables, avec plus d’interventions réalisées en urgence dans le groupe contrôle (23 % vs 30 %, p = 0,04), rendant les résultats peu contributifs [6].
Synthèse et recommandations
Aucune recommandation ne peut être formulée concernant l’utilisation de tissus imprégnés d’antiseptique comme alternative ou en complément de la douche préopératoire (Grade C).
Intérêt et modalités de la dépilation du patient
Résultats de la dépilation préopératoire sur les complications infectieuses.
Sur la période d’étude, la recherche documentaire a pu mettre en évidence 6 études randomisées ou quasi randomisées contrôlées et une étude comparative bien menée comparant la dépilation à l’absence de dépilation préopératoire. Cependant, le travail de Rojanapirom et al. est le seul qui concerne des malades de chirurgie digestive [7].Quatre-vingts malades étaient randomisés en 2 groupes et cette étude montrait un taux d’abcès de paroi en postopératoire strictement similaire (7,5 %) avec ou sans rasage. La plupart des études confirmaient l’absence de bénéfice de la dépilation par rasage sur l’incidence des ISO et même une tendance à un taux plus élevé d’ISO dans le groupe rasage, ce qui est corroboré par quatre méta-analyses. Tanner et al. ont publié avec la Cochrane une première méta-analyse en2006, mise à jour en 2011 [8]. Dans leur protocole les études qui évaluaient la dépilation du corps et celle du cuir chevelu étaient séparées. Concernant la dépilation pour les chirurgies qui concerne le corps, trois études ont été incluses dans leur méta-analyse, qui retrouvait une surmorbidité (9,5 %contre 5,8 %) dans le groupe des malades rasés avec un RR non significatif de 1,65 [0,85—3,19].
Synthèse et recommandations
La dépilation préopératoire n’a pas montré sa supériorité en termes d’infection de site opératoire. Elle n’est donc pas recommandée (Grade A).
Préparation cutanée
Intérêt et modalités de la détersion avant-badigeonnage
L’intérêt d’une détersion avant antisepsie sur la réduction des ISO a été évaluée par 4 RCT de faible effectif, repris dans une méta-analyse récente pour 3 d’entre eux [9]. Cette méta-analyse montrait un risque relatif d’ISO similaire après détersion et antisepsie par rapport à une antisepsie seule (RR : 1,08 [0,57—2,03]) [9]. En élargissant la recherche bibliographique aux études ayant comme critère de jugement principal la réduction du compte bactériologique sur peau saine, regroupées pour quatre d’entre-elles dans une méta-analyse [9], le risque relatif de culture positive était similaire après détersion et antisepsie et après antisepsie seule (RR : 0,90 [0,72—1,14]) [9]. Les faibles effectifs des études disponibles limitent toutefois l’interprétation de ces résultats négatifs.
Synthèse et recommandations La détersion avant antisepsie est probablement inutile chez les patients avec peau non souillée (ayant reçu une douche préopératoire), les faibles effectifs des études disponibles ne permettent toutefois pas de réaliser une recommandation formelle (Grade B). Il est toutefois recommandé de réaliser une détersion avant antisepsie chez les patients n’ayant pas eu de douche préopératoire (Accord d’experts).
Intérêt et modalités du badigeonnage avant incision
Au total, 18 RCT et cinq méta-analyses [10—14] comparant les solutions antiseptiques disponibles (CHX et povidoneiodée, PVI) ont été publiées. L’ensemble de ces méta-analyses concluaient en une supériorité du CHX sur la PVI [10—14]. Une méta-analyse a démontré que l’utilisation d’un antiseptique alcoolique est plus efficace qu’un antiseptique en solution aqueuse afin de réduire le taux d’ISO (Odds-ratio(OR) : 0,60 [0,45—0,78]) [15]. De façon plus spécifique, cette réduction du taux d’ISO était significative après utilisation d’une solution alcoolique de CHX par rapport à une solution aqueuse de PVI (OR : 0,65 [0,47—0,90] mais aussi par rapport à une solution alcoolique de PVI (OR : 0,58 [0,42—0,80] [15]. Ces résultats étaient confirmés dans une méta-analyse de la Cochrane de 2015 qui suggérait une supériorité de la CHX par rapport à la PVI pour limiter le risque d’ISO, lorsque la CHX est utilisé en solution alcoolique [16]. Enfin, aucun RCT n’a évalué l’intérêt d’une double antisepsie (Double badigeon) par rapport à une stratégie en 1 temps.
Synthèse et recommandations
Il est recommandé d’utiliser une solution dechlorexidine alcoolique plutôt qu’une solution de povidone iodée. (Grade B). Avant l’application d’un antiseptique alcoolique, il est fortement conseillé de s’assurer de l’absence d’effraction cutanée et d’utiliser un antiseptique en solution aqueuse (povidone iodée) le cas échéant (Accord d’experts).Avant la mise en place des champs opératoires, il est recommandé d’attendre le séchage de la solution antiseptique utilisée (Accord d’experts).
Drapage chirurgical et dispositifs de protection de la paroi abdominale
Choix des champs stériles
Une méta-analyse de l’organisation mondiale de la santé (OMS) publiée en 2016, portant sur 5 études comparant l’utilisation de champs non-tissés jetables et tissés réutilisables n’a mis en évidence aucune différence de risque d’ISO entre les 2 groupes. Cependant, une revue systématique de six études portant sur les champs et casaques chirurgicaux a démontré une diminution de la consommation d’énergie, de la consommation d’eau, de l’empreinte carbone, de la production de composés organiques volatiles et de la production de déchets solides en cas d’utilisation de matériel réutilisable, par rapport au matériel jetable [17]. Les études médico-économiques disponibles sont souvent anciennes, hétérogènes et proviennent de pays différents. Enfin, bien qu’il semble exister un avantage au matériel jetable en termes de coût, les différences observées sont probablement surtout liées aux négociations contractuelles locales très variables avec les sous-traitants employés pour l’entretien du matériel réutilisable [17].
Synthèse et recommandations
L’utilisation préférentielle des champs non tissés stériles jetables ou des champs tissés stériles réutilisables ne peut être recommandée (GradeB). Les contraintes financières, organisationnelles et écologiques locales doivent être prises en compte pour le choix des textiles utilisés.
Intérêt des films de protection cutanée
Plusieurs études ont montré que la fréquence et l’intensité de la contamination bactérienne peropératoire était identique entre les patients sans et avec film de protection cutané non-imprégné [18]. En revanche, les champs adhésifs imprégnés d’iodine/iodophore diminuaient significativement la fréquence des contaminations bactériennes peropératoire de la paroi cutanée, en situation de chirurgie propre et propre contaminée, par rapport aux patients sans film [19]. Cependant, ces films de protection se sont également montrés décevants dans la prévention des ISO. De nombreux RCT ont évalué l’efficacité des champs adhésifs non imprégnés (5 essais) [20] ou imprégnés d’agents antiseptiques (2 essais) [20] après chirurgie abdominale, orthopédique ou césarienne. Ces RCT ne mettaient en évidence aucun bénéfice en termes d’ISO ou de durée d’hospitalisation, et ce quelle que soit le type de chirurgie (propre, propre-contaminée, ou contaminée) [20]. Ces résultats étaient confirmés dans une méta-analyse récente, qui suggérait même une augmentation significative des ISO en cas d’utilisation de film non imprégné(OR = 1,23 [1,02—1,48] ; p = 0,03) [20]. Ainsi, l’OMS et le Center for Disease Control and Prevention recommandent de ne pas utiliser ces films adhésifs. Enfin, l’utilisation de ces films peut être associée à des effets indésirables comme une dermite de contact à la PVI, ou une distension abdominale péjorée en chirurgie laparoscopique.
Synthèse et recommandations
Il est recommandé de ne pas utiliser de film adhésif de protection cutanée (Grade B).
Intérêt et choix des jupes de protection pariétale
L’intérêt des jupes de protection pariétale (JPP) a été évalué dans 8 RCT, inclus dans 3 méta-analyses de RCT [21—23], qui mettaient en évidence un bénéfice à l’utilisation de ces dispositifs en termes de prévention des ISO. L’une de ces méta-analyse [21] n’incluant que des patients opérés d’appendicectomie mettait en évidence que ce bénéfice était plus important en cas de chirurgie contaminée (RR = 0,44 [0,21—0,90]). La méta-analyse d’Edwards et al., confirme le bénéfice des JPP en prévention des ISO (RR = 0,55 ; [0,31—0,98] ; p = 0,04), avec une tendance non significative à un meilleur effet protecteur des jupes à double anneau (RR = 0,31 ; [0,14—0,67] ; p = 0,003) comparées aux jupes à simple anneau (RR = 0,83 ; [0,38—1,83] ;p = 0,64) [22]. Ainsi, l’OMS recommande l’utilisation de ces JPP en chirurgie propre-contaminée, contaminée, ou sale.
Synthèse et recommandations
Le bénéfice des jupes de protection pariétale en prévention des ISO est démontré, avec une tendance à une meilleure efficacité des dispositifs à double anneau. L’usage de jupe de protection pariétale est recommandé en cas de chirurgie sale, contaminée, ou propre-contaminée (Grade A).
Hygiène du chirurgien
Modalités du lavage des mains
En 2017, un RCT comparant lavage chirurgical des mains avec un savon antiseptique à base de CHX, un savon antiseptique à base de PVI, et la désinfection des mains avec une solution hydroalcoolique (SHA), a démontré que la CHX et le SHA étaient associés à une diminution significative de la flore bactérienne cutanée par rapport à la PVI [24]. La SHA était présentée comme le choix le plus favorable pour le confort du chirurgien. En effet, celle-ci a démontré son bénéfice par rapport aux savons antiseptiques en termes de tolérance, d’observance, et de coût. Toutefois, aucune étude n’a permis de démontrer la supériorité d’une SHA par rapport au lavage par solution antiseptique en termes de taux d’ISO. Une revue de la Cochrane en 2008 et actualisée en 2016 a conclu à l’absence de preuves robustes quant au meilleur procédé de lavage chirurgical [25]. Sur la base de ces résultats, l’Organisation Mondiale de la Santé a proposé d’utiliser indifféremment une solution moussante antiseptique ou une friction avec SHA.
Synthèse et recommandations
Il est recommandé d’utiliser une solution hydroalcoolique pour le lavage chirurgical des mains car, si son utilisation ne semble pas être associée à une diminution des ISO par rapport aux autres procédés, elle est associée à un bénéfice significatif en termes de tolérance, d’observance et de coût (Grade C).
Modalités d’utilisation des gants stériles
Utilisation d’une double paire de gants
L’utilisation d’une double paire de gants pourrait, sur plan théorique, permettre de réduire le risque d’ISO et le risque d’accident d’exposition au sang (AES) pour le chirurgien, ce d’autant que dans la majorité des cas, les perforations des gants passent inaperçues. Une méta-analyse de RCT de la Cochrane a cependant montré que le port d’une double paire de gants ne modifiait pas le risque d’ISO par rapport au port d’une simple paire, dans une population de patient opéré de chirurgie très variée [26]. À l’inverse, il existait une réduction significative du risque de perforation du gant au contact de la peau en cas de port de double paire [27]. Le fait de porter 2 paires de gants pourrait toutefois réduire l’habileté du chirurgien et la précision de ces gestes en réduisant la perception tactile des instruments et des tissus, bien que la seule étude sur le sujet ne montrât pas de différence significative de durée opératoire d’une procédure en chirurgie ORL entre le port d’une ou deux paires de gants [28].
Fréquence de changement des gants
Aucune étude ne permet de définir la fréquence minimale de changement de gants au cours d’une intervention. La question de l’intérêt du changement de gants avant manipulation de matériel implantable n’a pas fait l’objet d’étude spécifique en chirurgie digestive.
Gants antiseptiques
L’utilisation d’un gant antiseptique diminue le passage bactérien comparativement aux gants standards mais aucun bénéfice clinique n’a été rapporté : une revue de la Cochrane publiée en 2014 a ainsi conclu à l’absence de données tangibles en faveur de l’utilisation de ces gants spéciaux [29].
Synthèse et recommandations
Il est recommandé de porter une double paire de gants dans le cadre de la prévention des AES (Accord d’experts) bien que cette pratique n’ait pas fait la preuve d’une réduction du risque d’ISO (Grade C). Il n’est pas recommandé d’utiliser en routine des gants antiseptiques (Grade C).
Choix des tenues de bloc opératoire
Aucune étude ne s’est intéressée au type de tenue que doit porter un patient à son arrivée au bloc opératoire et à l’impact de ce type de tenue sur le taux d’ISO. De la même façon, aucune étude n’a été menée pour déterminer quelle tenue devrait porter le chirurgien sous sa blouse, que ce soit un pyjama réutilisable ou une tenue à usage unique jetable.
Synthèse et recommandations
En l’absence d’études publiées le groupe de travail recommande pour les équipes du bloc opératoire de porter soit une tenue lavable soit une tenue jetable. Cette tenue devrait être changée en cas de souillures entre chaque intervention et au minimum à la fin de chaque journée (Accord d’experts).
Choix des casaques chirurgicales
Type de casaque
Une seule étude randomisée a été menée en chirurgie cardiaque et a évalué conjointement l’intérêt de draps et de casaques à usage unique, par rapport à du matériel lavable, sur 505 patients [30]. Aucune différence significative n’était retrouvée sur le taux d’ISO [30]. Plus récemment, il a été rapporté dans un RCT une diminution de la contamination microbienne lorsque des casaques en papier non tissé étaient utilisées par rapport à des casaques en tissu [31]. En cas de chirurgie hémorragique, il a été démontré que les tenues dites « renforcées », disposant d’une barrière plastique permettant d’augmenter l’étanchéité, permettent de réduire les risques de contamination des avant-bras [32]. Cependant leur intérêt dans la réduction des ISO n’a pas été étudié.
Tenues spéciales
Les tenues spéciales telles que les scaphandres sont utilisées dans les spécialités nécessitant des précautions maximales comme la chirurgie orthopédique. Cependant aucune étude n’a été menée sur ce sujet en chirurgie générale et digestive.
Changement de casaque
Certaines équipes changent de casaque au cours d’une intervention entre un temps septique et un temps non septique mais aucune donnée dans la littérature n’a été publiée sur le sujet.
Synthèse et recommandations
Le groupe de travail recommande l’usage de casaques chirurgicales à usage unique en matériau non-tissé, éliminées après chaque utilisation (Grade C). L’utilisation de casaques « renforcées » doit se faire pour les interventions à risque hémorragique afin de prévenir les risques d’AES (Grade C). La taille de la casaque doit être adaptée à la morphologie de l’utilisateur et couvrir les jambes sous les genoux, y compris en position assise (Grade C).
Intérêt des lunettes de protection
Le port de lunettes au bloc opératoire est recommandé dans la circulaire n◦DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé. Mansour et al. ont réalisé un modèle expérimental comparant l’efficacité de différents types de lunettes de protection mettant en évidence un avantage pour les lunettes en plastique à usage unique, permettant une réduction significative de 96 % de la contamination de la conjonctive par rapport au contrôle [33]. La supériorité des lunettes à usage unique est confirmée par une autre étude qui a rapporté des taux de contamination microbienne de 37,7 % et 94,9 % respectivement pour les lunettes à usage unique et les lunettes réutilisables [34]. Aucune étude n’a cependant démontré le rôle des lunettes dans la prévention de la survenue d’ISO.
Synthèse et recommandations
Le groupe de travail recommande le port de lunettes de protection à usage unique dans le cadre de la prévention des AES (Grade C)
Intérêt et choix des coiffes chirurgicales
Même si la plupart des directives recommandent le port de la cagoule car elle permet de limiter au maximum la surface de la peau exposée et d’englober barbe, chevelure et oreilles,2 études seulement se sont intéressées à ce sujet. Elles ne montraient pas de différence significative du taux d’ISO si les chirurgiens portaient un calot lavable ou une charlotte jetable [35,36].
Synthèse et recommandations
Il est recommandé de porter une coiffe qui doit envelopper toute la chevelure ainsi que le système pileux facial (barbe) si besoin (Accord d’experts). Aucun type de coiffe (charlotte, calot ou cagoule ; usage unique ou lavable) ne peut être recommandé préférentiellement (Grade C).
Intérêt des masques chirurgicaux
Le premier RCT sur le sujet a été réalisé en 1984 sur un très faible effectif en gynécologie et a été interrompu en raison d’une troisième infection post-opératoire dans le groupe « sans masque » alors qu’aucune n’était notée dans le groupe « avec masque » [37]. En 1991, Tunevall et al. ont rapporté les résultats d’un RCT incluant 3088 patients ne retrouvant pas de différence significative d’infections de paroi entre le groupe « avec masque » et « sans masque »(4,7 % contre 3,5 %) [38]. En 2002, une étude randomisée réalisée en ophtalmologie incluant 221 patients a comparé la contamination microbienne sur des géloses placées à côté de la tête du patient pendant des interventions de cataracte entre un groupe de chirurgiens avec masque et l’autre sans masque [39]. Une réduction significative de la contamination microbienne des géloses dans le groupe avec masque était mise en évidence (p < 0,001), mais sans effet clinique significative puisqu’aucune infection dans les 2 groupes n’était relevée. Concernant le personnel circulant en salle d’intervention, une étude a démontré l’absence de différence significative sur la réduction du taux d’ISO en cas de port du masque [40]. Une revue de la Cochrane a ainsi conclu à l’absence de preuves claires sur le bénéfice attendu du port du masque sur la réduction des ISO [41].
Synthèse et recommandations
Le port du masque au bloc opératoire est recommandé, puisqu’il permet de limiter la transmission de micro-organismes de l’oropharynx et du nez vers la plaie opératoire, sans toutefois avoir d’impact sur le risque d’ISO (Grade B).
Intérêt et choix des surchaussures et sabots de bloc opératoire
Aucune étude n’a été réalisée concernant l’intérêt de porter des sabots afin de réduire le risque d’ISO. Concernant le port de surchaussures, deux études cliniques n’ont pas montré de réduction de la flore bactérienne au sol si des surchaussures étaient employées, mais l’impact clinique en termes d’ISO n’avait pas été évalué [42,43].
Synthèse et recommandations Aucune étude n’a démontré l’intérêt de porter des sabots ou des surchaussures au bloc opératoire. Le groupe de travail recommande néanmoins le port de sabots réservés au bloc opératoire et lavés quotidiennement, ou le port de surchaussures pour chaque intervention chirurgicale (Accord d’experts).
Fermeture pariétale
Intérêt et modalités d’un badigeonnage complémentaire avant fermeture
Il a été montré que le lavage de la plaie chirurgicale au sérum physiologique avant fermeture ne permettait pas de diminution du risque d’ISO [44]. A l’opposé, une autre étude comparant l’utilisation du sérum physiologique à la PVI a mis en évidence une efficacité significativement supérieure de la PVI en termes de risque d’ISO, et cela, quel que soit le degré de contamination de la chirurgie selon la classification d’Altemeier [45]. Le contact direct avec la PVI aqueuse est supposé altérer la fonction des cellules mésothéliales et des polynucléaires neutrophiles avec un risque d’ISO théoriquement accru par un phénomène d’immunodépression localement induite. Les résultats cliniques in vivo ne confirment pas ces constations in vitro. En effet, une seule étude a montré un effet délétère très modéré du nouveau badigeonnage avec la PVI après chirurgie colorectale avec un taux d’ISO passant de 12,8 % à 17,7 %après nouveau badigeonnage (p = 0,04) [46]. En dehors de ce travail, la majorité des études cliniques met en évidence une diminution faible mais significative du taux d’ISO, et ces résultats ont été confirmés dans une méta-analyse [47]. L’ensemble de ces données concerne l’utilisation de PVI en solution aqueuse, et aucune étude n’a pour l’heure comparé la CHX aqueuse à la PVI pour le badigeonnage avant la fermeture pariétale.
Synthèse et recommandations La réalisation d’un nouveau badigeonnage avec solution antiseptique avant la fermeture pariétale est recommandée (Grade A).
Intérêt et modalités d’un drapage complémentaire avant fermeture
Plusieurs travaux ont évalué l’efficacité de protocoles dans la prévention d’ISO en incluant de nombreuses mesures dont le changement des champs opératoires au moment de fermeture pariétale. Les résultats mettaient en évidence l’efficacité de ces protocoles avec une diminution significative du taux d’ISO autour de 10 à 15 % que ce soit pour la chirurgie pancréatique [48] ou pour la chirurgie colorectale [49]. Cependant, l’effet individuel de chacune des mesures réalisées n’ayant jamais été analysé isolément, l’impact seul d’un nouveau drapage sur la prévention des ISO n’est pas évaluable.
Synthèse et recommandations La réalisation d’un nouveau drapage avant la fermeture pariétale est recommandée, bien qu’en ayant jamais été spécifiquement évaluée (Grade A). Ce champage doit être réalisé par-dessus l’ancien et non à la place pour prévenir la contamination au moment de sa réalisation (Accord d’experts).
Intérêt et modalités du changement de boite d’instrumentation avant fermeture
Le changement de la boite d’instrumentation avant fermeture est l’une des nombreuses mesures faisant partie des protocoles évalués dans la prévention des ISO. À l’exception d’un seul travail, toutes les études évaluant ces protocoles de prévention d’ISO montrent un bénéfice à leur réalisation [48—50]. L’unique travail ne mettant pas en évidence de bénéfice au protocole [51] incluait relativement peu de patients comparativement aux autres et incluait également des procédures hétérogènes (gynécologiques et urologiques), à moindre risque d’ISO pariétale.
Synthèse et recommandations Le changement de boîte d’instrumentation avant fermeture pariétale est recommandé en chirurgie digestive, bien que n’ayant jamais été spécifiquement évalué (Grade A).
Utilisation de fils imbibés au Triclosan
Le Triclosan (5-chloro-2-(2,4-dichlorophénoxy) phénol) est un biocide (antifongique et antibactérien à large spectre) qui interfère avec la synthèse lipidique microbienne et limite la prolifération et la colonisation bactérienne, et dont l’utilisation pourrait permettre de détruire une partie des bactéries les plus fréquemment responsables des ISO à la surface de ces fils. Huit méta-analyses sur le sujet ont été publiées entre 2012 et 2016. La plus récente regroupait 21 essais randomisés pour un total de 6462 malades opérés de diverses interventions de chirurgie abdominale, cardiaque et ORL [52]. Dans cette étude, l’utilisation de Tri-closan en imbibition de divers fils de suture était associéeà une diminution significative du taux d’ISO de 138/1000 à99/1000. Ces bons résultats sont néanmoins à confronter aux résultats de deux essais randomisés multicentriques bien conduits (par ailleurs inclus dans la méta-analyse [52]) et qui s’intéressaient d’une part spécifiquement à des malades opérés d’une intervention de chirurgie abdominale et analysaient d’autre part l’effet du Triclosan en imbibition d’un fil de suture prédéfini (Polydioxanone et Polyglactin 910).Dans ces deux études, l’utilisation du Triclosan n’était pas associée à une diminution significative du taux d’ISO [52].
Synthèse et recommandations Bien que l’utilisation de fils de suture imbibés au Triclosan semble associée à une diminution significative du taux d’ISO dans diverses spécialités chirurgicales, elle n’a pas montré de supériorité dans le contexte spécifique de la chirurgie digestive et ne peut être recommandée de manière systématique (Grade A)
Environnement au bloc opératoire
Modalités du nettoyage de la salle opératoire
Le comité de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) de la région Sud-Ouest a émis des recommandations sur les modalités de nettoyage d’une salle opératoire [53]. Ces mesures reposent plus sur des avis d’experts, que sur de véritables arguments scientifiques, compte tenu du faible nombre d’études. Une hygiène desmans (friction avec un produit hydro-alcoolique) est réalisée avant et après chaque opération de bionettoyage. Les surfaces (table d’intervention, appui, éclairage, équipement d’anesthésie, mobilier) sont traitées par un essuyage humide des surfaces avec une solution détergente et désinfectante. L’essuyage est réalisé en un seul passage, du propre vers le sale, du haut vers le bas. Une attention particulière doit être portée aux claviers, colonnes vidéo, et matériel d’anesthésie. Le sol est traité par un balayage humide ou par technique de la vapeur (procédé utilisant la vapeur d’eau à plus de 100◦C et à haute pression, ayant fait la preuve de son efficacité pour la détersion et la désinfection des sols [54]). Les produits désinfectants éligibles sont ceux ayant fait la preuve d’une activité antibactérienne et antifongique complète [55]. La contamination des surfaces peut conduire à contaminer l’air lorsque des particules sédimentées sont mises en suspension par les mouvements des personnes présentes au bloc opératoire. La Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) recommande un temps de repos minimal nécessaire à une élimination de plus de 90 % des particules de 0,5 _,présente en suspension[56]. Cette cinétique d’élimination est inférieure ou égale à 10 minutes pour les salles ISO7, normes de contamination particulaires, et conforme à l’activité de chirurgie digestive et de greffe d’organes selon les recommandations du CLIN central de l’AP—HP. De plus, étant donné que le bionettoyage est générateur de particules, il ne peut être inclus dans le temps de repos entre deux interventions. Il n’existe pas de preuve formelle que la désinfection de surfaces macroscopiquement non souillées après chaque intervention permet de réduire le risque d’infection. D’après les experts de la SF2H, tant que les surfaces non souillées ne rentrent pas en contact avec le site opératoire, le risque de transmission d’agent infectieux reste très faible [56]. Aussi, il est recommandé après accord fort que le nettoyage et désinfection des surfaces d’une salle d’opération soient réalisés après chaque intervention, en association avec un balayage humide du sol. Pour les interventions souillantes, le balayage humide sera complété par un lavage manuel avec un produit détergent et désinfectant. Le portage d’une bactérie multirésistante ou le fait que la chirurgie soit de type contaminée (Classe III) ou sale (ClasseIV selon Altemeier [57]) ne justifie pas de mesures additionnelles spécifiques, telles que la désinfection par voie aérienne [56]. Enfin, les recommandations du CCLIN stipulent que la désinfection de toutes les surfaces, ainsi qu’un lavage du sol avec une solution détergent-désinfectant soient réalisés à l’issue de chaque vacation opératoire.
Synthèse et recommandations
Notre groupe ne retient pas de modifications particulières des consignes pratiques proposées par leCCLIN. (Accord d’experts).
Gestion du patient allergique au latex
L’essentiel de la prise en charge repose sur l’éviction des allergènes de latex. Les mesures permettant de diminuer au maximum le risque de contact avec un allergène de latex, interviennent à différents niveaux. (i) Contact direct : l’absence de contact entre le patient et le latex, assurée par l’utilisation de matériel sans latex, constitue la pierre angulaire de la prévention secondaire de l’allergie au latex. Cela suppose la constitution d’un chariot de matériel latex free, et la vérification la veille de l’intervention que l’ensemble du matériel qui sera utilisé est sans latex ;(ii) Inhalation : afin de limiter la quantité d’aéro-allergènes libérée lors du retrait de gants, et donc le risque de réaction allergique, l’inscription du patient en première position au bloc opératoire semble préférable. Si cela ne s’avérait pas possible, un délai d’une heure avec l’intervention précédente est nécessaire pour permettre le renouvellement de particules. De même, l’équipe de bionettoyage devra porter des gants sans latex ; (iii) Organisation : plusieurs protocoles intra hospitalier de prévention secondaire ont été publiés [58]. Une réaction anaphylactique sévère au latex lors d’une intervention d’urologie chez une patiente, connue pour avoir une allergie au latex, a été rapportée récemment. Cet accident est riche d’enseignements à plusieurs égards. La prophylaxie médicamenteuse (Antihistaminiques et/ou corticoïdes) n’a pas fait la preuve de son efficacité [59]. Certains auteurs avancent même que les signes précurseurs d’allergie pourraient être retardés, conduisant à évoquer le diagnostic trop tardivement.
Synthèse et recommandations en cas d’allergie avérée au latex
L’utilisation de matériel avec latex est strictement contre-indiquée, ce qui oblige à recourir exclusivement à du matériel latex free (Grade A). La constitution d’un chariot contenant l’ensemble du matériel latexfree est recommandée. Celui-ci doit être complet, et sa place connue de l’ensemble des soignants (GradeA). Le passage du patient en première position au bloc opératoire doit être recommandé avant de limiter au maximum le risque d’allergène en suspension (GradeA). En cas d’impossibilité organisationnel, l’ensemble du programme opératoire de la journée doit être réalisé avec du matériel latex free. L’identification du patient avec allergie au latex avéré avec le port d’un bracelet « allergie au latex » et encart sur dossier médical sont recommandés (Grade C). La prophylaxie médicamenteuse chez le patient allergique au latex n’est pas recommandée (Grade C).
Gestion du patient porteur de germes multi-résistants
La société française d’hygiène hospitalière (SFHH) a publié des recommandations sur le sujet en 2009 [60]. Ces recommandations permettent de rappeler les définitions d’une bactérie multirésistante (BMR : bactérie commensale, multirésistante aux antibiotiques usuels, avec mécanisme de transmission manuportée plus important que celui de mutation/adaptation en présence de l’antibiotique, et endémique dans tous les hôpitaux de France) et d’une bactérie hautement résistante émergente (BHRe : bactéries commensales du tube digestif résistantes à la vancomycine ou l’imipenème).Les recommandations de la SF2H, sont de ne pas placer en fin de programme un patient porteur d’une BMR nécessitant un geste chirurgical à condition que les précautions complémentaires de contact soient respectées et qu’un bionettoyage adéquat puisse être réalisé [61]. Cette recommandation repose sur le fait que si les précautions complémentaires de contact sont correctement appliquées, le risque de transmission croisée en salle d’intervention est considéré comme quasiment nul, ce qui permet de justifier l’absence de mesures spécifique en cas de patient BMR. La gravité potentielle en cas d’infection et le risque de diffusion des BHRe en cas de non-respect des précautions complémentaires de contact ont conduit le Haut Comité de Santé Publique à émettre des recommandations spécifiques à cette situation [62]. Il s’agit d’isoler le patient index, qui sera pris en charge avec du personnel dédié, de dépister les patients contact et de regrouper les patients porteurs avec le cas index. L’efficacité de ces mesures a été confirmée à plusieurs reprises.
Synthèse et recommandations
Il n’est pas recommandé de modifier la position d’un patient porteur de BMR sur le programme opératoire si la mise en œuvre des précautions complémentaires contact et l’entretien entre 2 interventions sont correctement réalisés (Accord d’experts). À l’inverse, les patients porteurs de BHRe doivent être pris en charge en dernière position, avec un transfert au bloc opératoire effectué uniquement par un personnel exclusivement dédié au patient (Grade C).
Mesures diverses de gestion de la salle opératoire
Bruit au bloc opératoire
L’impact négatif du bruit au bloc opératoire a été largement démontré [63] : il diminue les capacités de concentration, de mémoire à court terme, altère la qualité des échanges, diminue globalement la performance des professionnels, et peut compromettre la sécurité du patient. De plus, l’exposition à un environnement sonore de niveau élevé au long terme a pour conséquence, pour le personnel du bloc opératoire, une perte de l’acuité auditive, et une augmentation du risque d’affection cardiovasculaire (hypertension, décès prématuré, infarctus du myocarde).
Synthèse et recommandations
Il est fortement recommandé de tenter de limiter le volume sonore au bloc opératoire, autant que possible, en particulier en évitant les conversations n’ayant pas de rapport direct avec l’activité de soin (Grade B).
Musique au bloc opératoire
Une étude randomisée a comparé les scores d’exécution de tâches avec simulateur laparoscopique pour des chirurgiens, novices en coelioscopie, dans trois conditions : pas de musique, musique relaxante, musique dynamique [64]. Les meilleurs scores ont été observés dans les groupes musique relaxante ou pas de musique, démontrant que la présence d’une musique « dynamique », diminue les performances techniques. Mais les auteurs ont également observé que les tâches étaient mieux réalisées et de façon plus rapide lorsque la musique était jugée plaisante. Le même type d’étude a ensuite été réalisé en incluant des chirurgiens experts en laparoscopie, et suggéraient que la musique classique exerçait un effet bénéfique sur la précision des chirurgiens [65]. Enfin, la musique classique semblerait également favoriser l’apprentissage des gestes en laparoscopie [66].
Synthèse et recommandations
Conformément à la recommandation précédente concernant le volume sonore au bloc opératoire, l’écoute de musique de façon systématique ne peut pas être recommandée (Grade A). La musique est acceptée à condition qu’elle soit librement choisie par l’opérateur, en accord avec le reste de l’équipe, à des volumes sonores faibles et soit de type « non active » (Grade B).
Impact du nombre de personnes dans la salle et du nombre d’ouverture des portes
Le seul RCT sur le sujet a été publié en 2016 et a évalué l’effet une politique restrictive de circulation du personnel(aucun observateur, étudiant restant toute la durée de l’intervention, non-utilisation de la porte d’accès principale), par rapport à une politique « libre », sur le risque d’ISO après des interventions neurochirurgicales [67].Aucune diminution du risque d’infection n’était mise en évidence dans le bras « politique restrictive ».
Synthèse et recommandations
Aucune politique restrictive concernant le nombre de personnes au bloc opératoire ne peut être recommandée (Grade A).
Impact de la présence des étudiants
Le passage des étudiants au bloc opératoire est un impératif dans leur cursus. La majorité des médecins, du personnel du bloc opératoire et même des patients reconnaîtra valeur pédagogique d’un stage en chirurgie incluant détrempe d’observation au bloc opératoire. Il est toutefois difficile d’estimer l’influence des étudiants en médecine sur le déroulement d’une intervention chirurgicale et ses suites, étant donné le nombre très important de facteurs confondants, plusieurs études ont néanmoins montré que l’attitude du chirurgien envers les externes avait un rôle déterminant dans leur choix ou non d’une spécialité chirurgicale, et quéquette l’influence du chirurgien envers ses étudiants était le plus souvent sous-estimée par le chirurgien lui-même. Si les véritables syncopes (perte de connaissance) sont relativement rares, une étude canadienne a montré que l’état pré-syncopal ou des sensations de malaises étaient ressentis par 42 % des étudiants [68]. Ces malaises sont importants à prendre en considération, car ils peuvent conduire à une chute pouvant perturber le déroulement de l’intervention et affecter la perception du bloc par l’étudiant. Enfin, aucune donnée concernant l’impact de la présence d’étudiant aubloc opératoire sur le risque d’ISO ou la durée opératoire n’a été publiée.
Synthèse et recommandations
Le passage au bloc opératoire lors de la formation d’un étudiant en médecine doit rester obligatoire (Accord d’experts). Les chirurgiens doivent avoir conscience de leur influence de leur comportement au bloc opératoire sur les étudiants (Grade C). La prévention des syncopes repose sur l’explication systématique des signes avant-coureurs, une bonne alimentation et hydratation (Grade C).
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