Les recommandations sont publiées dans J Chir Visc.
- Spécificités de la prise en charge préopératoire
- Quelle prise en charge générale préopératoire ?
Synthèse et recommandations : Malgré l’absence de données spécifiques, le groupe de travail suggère une prise charge générale préopératoire du PSO, qui devra être adaptée au cas par cas selon la lourdeur de l’intervention, le terrain du patient, les contraintes structurelles, temporelles et l’éventuelle urgence thérapeutique (Accord d’experts).
Cette prise en charge doit être réalisée en coordination avec l’équipe médicale qui suit le patient et comporte :
– la recherche (au minimum à l’interrogatoire) et la prise en charge des comorbidités spécifiques des PSO qui peuvent majorer le risque de complications postopératoires : HTA, diabète, SAHOS, NASH et dyslipidémie
– la réalisation d’un bilan nutritionnel à la recherche de carences protéino-énergétiques (dont la prévalence est importante chez le PSO) : albumine, pré-albumine, hémoglobine, bilan martial, calcémie, vitamines D, B1, B9, B12
– la proposition d’une aide au sevrage tabagique ou au minimum une réduction de la consommation (4 semaines avant l’intervention) afin de diminuer le risque de complications postopératoires
– le dépistage et la prise en charge d’une intoxication alcoolique
– la délivrance de conseils diététiques et d’activité physique
– la proposition (notamment en cas de pathologie et/ou de chirurgie lourde) d’un suivi psychologique (devant un risque majoré de trouble dépressif)
Par ailleurs, de groupe de travail suggère de réaliser un bilan nutritionnel complet et de rechercher un diabète en cas d’hospitalisation d’un PSO pour une urgence digestive et notamment lors de la prise en charge d’une complication (tardive ou précoce) après chirurgie digestive (Accord d’experts).
Enfin, il est suggéré de vérifier la disponibilité d’un matériel adapté à la prise en charge du PSO (notamment pour les patients les plus volumineux et/ou lourds) avant de programmer une hospitalisation. Ceci comprend la disponibilité d’un plateau technique chirurgical, radiologique voir endoscopique mais aussi d’un matériel adapté à la prise en charge du patient dans le service : lit, fauteuil voire WC adaptés (Accord d’experts).
- Quelle place des programmes de préhabilitation ?
Synthèse et recommandations : En l’absence de données suffisantes, aucune recommandation ne peut être faite concernant la préhabilitation avant chirurgie digestive chez le PSO. L’hétérogénéité de ses programmes explique en grande partie la difficulté à démontrer leur intérêt. Cependant, plusieurs éléments isolés de ces programmes sont intéressants et par ailleurs peu onéreux comme la délivrance de conseils diététiques et d’activité physique. Le groupe de travail a ainsi listé ci-dessus plusieurs mesures générales préopératoires qui peuvent s’envisager avant chirurgie digestive chez un PSO (cf. Prise en charge générale préopératoire).
Par ailleurs, l’intérêt de demander à un PSO de perdre du poids par lui-même en préopératoire n’est pas démontré. Le groupe de travail suggère cependant de sensibiliser le patient à l’importance d’éviter de prendre du poids avant une chirurgie digestive (en dehors d’une chirurgie oncologique et/ou chez un PSO dénutri) notamment pariétale afin de ne pas compliquer encore plus la chirurgie (Accord d’expert). Par ailleurs, lorsque la chirurgie n’est pas urgente, une perte pondérale première peut être utile (surtout quand une laparotomie est envisagée) et devrait se faire si possible par une prise en charge spécialisée (médecin nutritionniste et/ou diététicienne) (Accord d’expert).
- Quel intérêt spécifique d’un régime hypocalorique ?
Synthèse et recommandations : En l’absence de données suffisantes, aucune recommandation ne peut être faite concernant l’intérêt d’un régime hypocalorique préopératoire chez le PSO.
- Quel circuit de prise en charge des urgences ?
Synthèse et recommandations : Le groupe de travail suggère que les patients les plus lourds (Indice de masse corporelle (IMC) ³ 50 kg/m2 ou plus de 150 kg) et/ou ayant de nombreuses comorbidités soient si possible pris en charge dans des centres disposant d’un plateau technique complet adapté (chirurgical mais aussi radiologique et endoscopique) et d’équipes spécifiquement formées (généralement des centres pratiquant la chirurgie bariatrique) (Accord d’experts). Lorsqu’il est envisageable, le transfert d’un patient présentant une complication chirurgicale post-bariatrique dans un centre de recours spécialisé est probablement recommandé (qualité de preuve basse, recommandation faible). Le groupe de travail tient cependant à préciser que le rapport bénéfices/risques d’un transfert doit être évalué pour chaque patient et qu’il est parfois mieux de réaliser une exploration chirurgicale première avant d’éventuellement transférer le patient sur un site expert pour le reste de la prise en charge (Accord d’experts).
- Modalités de transfert et d’installation du patient au bloc opératoire
Synthèse et recommandations : L’installation du patient au bloc opératoire est primordiale notamment chez le PSO. Il est suggéré que le chirurgien participe à ou au minimum vérifie cette installation (Accord d’expert). Aucun matériel de transport ou table opératoire n’a démontré sa supériorité pour l’installation du PSO au bloc opératoire. Le groupe de travail suggère que les patients les plus lourds (IMC ³ 50 kg/m2 ou plus de 150 kg) soient si possible pris en charge dans des centres disposant d’un plateau technique complet adapté et d’équipes spécifiquement formées (généralement des centres pratiquant la chirurgie bariatrique) (Accord d’experts). L’utilisation d’une couverture à air pulsé est recommandée au cours de la chirurgie chez le PSO (qualité de preuve élevée, recommandation forte).
En cas d’intervention chirurgicale longue (plus de 4 heures) (notamment si l’installation n’était pas optimale) il est important de rechercher de signes cliniques évocateurs de rhabdomyolyse et probablement recommandé de réaliser un dosage sanguin de la créatinine kinase (qualité de preuve basse, recommandation faible).
- Spécificités en chirurgie laparoscopique
- Quelle modalité de création du pneumopéritoine ?
Synthèse et recommandations : Malgré l’absence de données de niveau de preuve important, le groupe de travail suggère d’éviter si possible l’introduction à l’aveugle du premier trocart et de privilégier sa mise en place sous contrôle optique (après insufflation à l’aiguille ou non) ou la technique d’open coelioscopie (Accord d’expert).
- Quelle pression d’insufflation ?
Synthèse et recommandations : : Malgré l’absence de données de niveau de preuve important, le groupe de travail suggère d’augmenter progressivement le débit d’insufflation afin de limiter le risque de mauvaise tolérance cardiaque et respiratoire et de viser une pression d’insufflation généralement inférieure à 17 mmHg devant le risque théorique d’embolie gazeuse (Accord d’expert).
- Quel positionnement du patient ?
Synthèse et recommandations : Malgré l’absence de données de niveau de preuve important, le groupe de travail suggère de préférer quand indiquée la position du transat à la position proclive simple pour réaliser une laparoscopie chez un patient obèse (Accord d’experts).
- Spécificités instrumentales (instruments de dissection)
Synthèse et recommandations : Le niveau de preuve est insuffisant pour formuler des recommandations en termes d’utilisation de tel ou tel instrument de dissection et l’utilisation d’un matériel spécifique doit rester à la discrétion du chirurgien. Le groupe de travail souhaite cependant préciser que le développement d’instruments de dissection et d’hémostase modernes (thermofusion, ultrason…) a joué un rôle majeur pour faciliter certaines interventions de laparoscopie notamment chez le PSO. Il est donc important que les chirurgiens suivent régulièrement ces évolutions afin de pouvoir choisir l’instrument le plus adapté.
- Faut-il fermer les orifices de trocarts et comment ?
Synthèse et recommandations : Le taux d’éventration après laparoscopie chez le PSO semble sous-estimé. Les données de la littérature sont insuffisantes pour formuler des recommandations concernant la fermeture systématique des orifices de trocarts, cependant le groupe de travail suggère quand cela est possible de refermer l’aponévrose des orifices de trocarts de 12 mm ou plus, notamment s’ils sont situés sur la ligne blanche (zone de fragilité) (Accord d’experts). Les données de la littérature sont insuffisantes pour formuler des recommandations concernant les modalités de fermeture des orifices de trocarts.
- Spécificités pour la chirurgie ouverte
- Quelle technique d’incision faut-il choisir ?
- Quel matériel pour inciser ?
- Quelle technique d’incision faut-il choisir ?
Synthèse et recommandations : Aucune recommandation ne peut être formulée concernant le choix d’un instrument de prédilection pour l’incision cutanée chez le PSO opéré par laparotomie.
- Quel type d’incision ?
Synthèse et recommandations : Aucune recommandation ne peut être émise quant à la voie d’abord à adopter en laparotomie élective chez le PSO. La laparotomie médiane reste la voie de prédilection, car offrant de meilleures possibilités d’exploration et d’exposition. Par extrapolation aux PSO, le retrait des pièces opératoires devrait se faire préférentiellement par abord transversal (Accord d’experts).
- Quelle technique de fermeture faut-il choisir ?
- Quelle technique pour la suture aponévrotique ?
Synthèse et recommandations : En l’absence d’étude, le groupe de travail ne peut formuler de recommandation spécifique concernant la technique de fermeture aponévrotique après chirurgie ouverte en situation élective chez le PSO.
- Quelle technique pour la suture sous-cutanée et cutanée ?
Synthèse et recommandations : Aucune recommandation concernant la fermeture sous-cutanée ou la suture cutanée ne peut être formulée chez le PSO opéré par laparotomie élective.
- Faut-il placer un drainage sous-cutané ?
Synthèse et recommandations : Aucune recommandation ne peut être émise quant à la nécessité du drainage sous-cutané systématique avant fermeture cutanée chez le patient obèse opéré par laparotomie en situation élective. Cependant, devant les données disponibles dans la littérature, il est probablement recommandé d’envisager le drainage sous-cutané chez le PSO en cas d’épaisseur de graisse sous-cutanée importante (> 3 cm) et de contamination pariétale (qualité de preuve basse, recommandation faible).
- Faut-il mettre une prothèse préventive ?
Synthèse et recommandations : Il est recommandé de mettre en place une prothèse préventive non résorbable en position rétro-musculaire ou sous-cutanée au cours de la fermeture d’une laparotomie réalisée de manière élective chez le PSO, en situation propre ou propre contaminée (qualité de preuve élevée, recommandation forte). Cependant, le groupe de travail tient à préciser que la difficulté de mise place de cette prothèse préventive (notamment chez les patients ayant un IMC > 40 kg/m² avec une paroi épaisse) doit aussi être prise en compte afin de ne pas prolonger de manière déraisonnable l’intervention (Accord d’experts). Par ailleurs, la mise place d’une prothèse préventive chez les patients à haut risque d’ISO (patient sous traitement immunosuppresseur notamment) ou pour lesquels une complication pariétale impacterait fortement les suites de la prise en charge (patient devant recevoir une chimiothérapie) doit être discuté au cas par cas, éventuellement au cours d’une réunion de service (Accord d’experts).
- Quelles mesures adjuvantes faut-il employer ?
- Faut-il mettre un dispositif de thérapie à pression négative préventive ?
Synthèse et recommandations : Aucune recommandation concernant l’utilisation de la TPN préventive chez le PSO opéré par laparotomie ne peut être formulée par le groupe de travail, dans l’attente des résultats des études médico-économiques. Cependant, en cas de laparotomie à risque d’ISO (chirurgie contaminée, diabète) chez un PSO l’utilisation de ces dispositifs peut envisagée pour réduire le risque d’ISO superficielle (Accord d’expert).
- Faut-il mettre une ceinture de contention abdominale ?
Synthèse et recommandations : Le groupe de travail ne peut émettre de recommandation concernant la nécessité de port de ceinture afin d’éviter la survenue de complications pariétales spécifiques après laparotomie élective chez le PSO. En revanche, il pourrait être judicieux de disposer d’une contention par ceinture abdominale en postopératoire afin de permettre la reprise précoce de l’activité (Accord d’expert).
- Spécificités de prise en charge postopératoire
- Quelles spécificités pour la chirurgie ambulatoire ?
Synthèse et recommandations : Le groupe de travail suggère de ne pas proposer de prise en charge ambulatoire chez le patient atteint d’obésité ayant un syndrome d’apnée du sommeil non appareillé ou ayant un IMC > 40 kg/m² accompagné d’un syndrome d’apnée du sommeil sévère et associé à certaines comorbidités (HTAP, HTA ou insuffisance cardiaque résistante, atteinte majeure des artères coronaires) (Accord d’experts).
- Quelles spécificités de la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) ?
Synthèse et recommandations : Sur la base des recommandations disponibles en chirurgie bariatrique et pour tous les patients en chirurgie digestive, le groupe de travail suggère de proposer une alimentation de liquide clair dans les heures qui suivent la chirurgie, de limiter l’utilisation des sondes urinaires, des sondes nasogastriques et des systèmes de drainage abdominal en postopératoire et de favoriser une mobilisation précoce après chirurgie digestive chez le PSO (Accord d’experts). Enfin, en cas d’utilisation d’une CPAP, l’appareillage doit probablement être utilisé dès que possible en postopératoire (qualité de preuve basse, recommandation faible).
- Quelle prévention de la maladie veineuse thromboembolique ?
- Quelle est la place de la prophylaxie mécanique ?
Synthèse et recommandations : En prenant en compte le fait que l’utilisation d’une contention élastique (bas ou chaussettes de contention) n’est pas toujours simple chez le patient obèse et peut entrainer des effets secondaires (lésions cutanées, douleurs, œdème du pied…) et qu’il n’existe pas de données de haut niveau de preuve montrant l’intérêt de cette contention élastique sur la prévention des évènements thromboemboliques, il est probablement pas recommandé de l’utiliser (et ceci pour toute chirurgie digestive) et quel que soit le risque thromboembolique du patient (qualité de preuve basse, recommandation faible). Par ailleurs, en cas de chirurgie digestive à haut risque thromboembolique (chirurgie abdominale majeure : foie, pancréas, colorectal, maladie inflammatoire ou cancéreuse du tractus digestif, antécédent de thrombose, thrombophilie, IMC ³ 40 kg/m2) chez le PSO, il est probablement recommandé d’associer une prévention médicamenteuse à l’utilisation d’une compression pneumatique intermittente (CPI) en per et postopératoire (au cours de la période d’hospitalisation et en dehors des moments de déambulation qui ne doivent pas être retardés) (qualité de preuve modérée, recommandation faible). De manière similaire, pour les PSO à faible risque de maladie thromboembolique veineuse (MTV) (chirurgie abdominale mineure, pas d’antécédent de thrombose ou de thrombophilie, IMC < 40 kg/m2), l’utilisation soit des anticoagulants, soit des CPI en per et postopératoire est probablement recommandée (qualité de preuve basse, recommandation faible).
- Quelle est la place de la thromboprophylaxie médicamenteuse ?
Synthèse et recommandations : Le groupe de travail a décidé de suivre les recommandations de l’European Society of Anaesthesioly (ESA). Ainsi, en cas de chirurgie digestive à haut risque thromboembolique (chirurgie abdominale majeure : foie, pancréas, colorectal, maladie inflammatoire ou cancéreuse du tractus digestif, antécédent de thrombose, thrombophilie, IMC ³ 40 kg/m2) chez le PSO, il est probablement recommandé d’utiliser une anticoagulation préventive par injection d’HBPM (hors contre-indication) de 3000 à 4000 UI anti-Xa toutes les 12 heures (qualité de preuve modérée, recommandation faible). Une thromboprophylaxie postopératoire pendant 10 jours est probablement recommandée et peut s’étendre jusqu’à 15 jours si le patient présente un risque élevé de MTV (qualité de preuve basse, recommandation faible). Pour les chirurgies carcinologiques digestives, la durée d’anticoagulation préventive postopératoire reste de quatre semaines (qualité de preuve élevée, recommandation forte). Chez le patient à risque très élevé de MTV (âge > 55 ans, IMC > 55 kg/m2, antécédent de MTV, maladie veineuse, apnée du sommeil, hypercoagulabilité ou hypertension pulmonaire) une dose plus élevée (4000 à 6000 UI anti-Xa toutes les douze heures en sous-cutanée) est probablement recommandée (qualité de preuve basse, recommandation faible).