Au 21e congrès de l’ESCP (Prague, 23-25 septembre 2026), la RCH a fait l’objet de données randomisées à 5 ans en faveur de l’appendicectomie et d’un débat très suivi sur l’anastomose iléo-anale (AIA) en deux temps « modifiés », c’est-à-dire sans iléostomie de protection lors de la proctectomie secondaire.
ACCURE à 5 ans : un effet qui se creuse avec le temps
L’essai néerlando-britannique ACCURE (Amsterdam UMC) a randomisé 197 patients atteints de RCH en rémission entre appendicectomie laparoscopique + traitement médical standard (n = 99) et traitement standard seul (n = 98). À 1 an, la rechute était de 36,4 % contre 56,1 % (Visser et al., Lancet Gastroenterol Hepatol). Isabelle van Dijk a présenté le suivi à 5 ans (87 et 91 patients analysés) : le recours à un traitement avancé (biothérapie ou petite molécule), critère principal du suivi, passe de 2,5 % vs 7,3 % à 1 an (p = 0,13) à 9,4 % vs 26,6 % à 5 ans (différence 17,2 points, p = 0,005 ; HR 0,33 [0,14-0,78]).
Aucune colectomie dans le bras appendicectomie (0/87) contre 3/91 (3,3 %) dans le bras contrôle (p = 0,088) ; une dysplasie dans le bras contrôle (1,1 %, p = 0,33).
Appendicectomie dans la RCH : pour et contre, en séance
Christianne Buskens (Amsterdam) a complété le dossier « pour » avec l’étude COSTA, à design de préférence patient, chez des malades réfractaires aux biothérapies : rémission (lecture centralisée) de 32,8 % après appendicectomie (n = 67) contre 12,2 % sous inhibiteur de JAK (n = 49), p = 0,010. Une série de Cologne-Kalk présentée par Igors Iesalnieks (56 patients réfractaires, médiane de 3 biothérapies antérieures) rapporte une rémission clinique de 37 % mais 21 % de colectomies à une médiane de 6,8 mois.
Maxime Collard (Saint-Antoine, Paris) a défendu la position « contre » en rappelant que l’appendice se remanie avec l’ancienneté de la maladie : sur 158 pièces de colectomie, 64 % d’inflammation active dans les 5 premières années, mais 75 % d’oblitération fibreuse au-delà de 20 ans. L’effet pourrait donc dépendre du moment où le geste est proposé.
Il a surtout insisté sur le risque néoplasique. Chez la souris, l’appendicectomie majore les lésions de dysplasie de haut grade et de cancer colorectal (Harnoy et al., BJS 2016). Chez l’homme, une méta-analyse retrouve un surrisque de cancer ou de dysplasie de haut grade (OR 2,85 [1,40-5,78]) et de cancer (OR 3,97 [1,35-11,70]) chez les patients atteints de RCH appendicectomisés (Stellingwerf et al., J Crohns Colitis 2019). Le registre national danois, apparié sur la durée d’évolution et l’extension de la RCH, confirme un risque absolu à 20 ans de 4,9 % contre 2,8 % (HR ajusté 2,5 entre 5 et 10 ans après l’appendicectomie ; Mark-Christensen et al., Inflamm Bowel Dis 2024). Si l’appendicectomie se diffuse, elle devra donc s’accompagner d’une surveillance endoscopique rigoureuse.
Proctectomie secondaire et AIA sans stomie (deux temps « modifiés ») : la salle reste prudente
Après une colectomie subtotale, faut-il réaliser la proctectomie secondaire avec AIA sans iléostomie de protection (stratégie en deux temps « modifiés ») plutôt qu’avec une iléostomie, fermée dans un troisième temps ? Laura Beyer-Berjot, qui défendait l’iléostomie, a présenté l’essai randomisé IDEAL, mené chez des patients ayant déjà eu une colectomie subtotale et arrêté précocement à l’analyse intermédiaire de sécurité : la fistule anastomotique était plus fréquente sans stomie (31,2 % vs 12,2 %, p = 0,023), avec une stomie secondaire chez 8 de ces 15 patients, ainsi que la morbidité majeure (31 % vs 14 %, p = 0,046) et la durée d’hospitalisation (10,7 vs 7,1 jours). La cohorte MIRACLE (J Crohns Colitis 2026, n = 370) va dans le même sens : 23 % de morbidité majeure en deux temps modifiés contre 9 % en trois temps, et 21 % de stomies secondaires.
Justin Davies (Cambridge) a plaidé pour l’approche en deux temps modifiés chez des patients sélectionnés, en rappelant le prix des stomies « temporaires » : 38 % ne sont pas fermées à 18 mois après résection antérieure au Royaume-Uni. Au vote qui a suivi la discussion, environ deux tiers de la salle (67,5 %) se sont prononcés contre l’approche en deux temps modifiés, c’est-à-dire en faveur du maintien de l’iléostomie de protection lors de la proctectomie secondaire.
Le troisième débat de la session portait sur la pochite : le retard à la coloproctectomie en augmente-t-il le risque ? Gabriele Bislenghi a défendu le oui. Marc Martí (Vall d’Hebron) a défendu le non : les facteurs de risque solides sont la cholangite sclérosante primitive, les manifestations extra-intestinales, le tabac et les traitements antérieurs, alors que la durée d’évolution avant chirurgie et le délai de rétablissement de la continuité restent sans lien démontré.
En bref
Cancer sur réservoir. Une synthèse de Glasgow (mise à jour 2021-2026) retrouve 3 adénocarcinomes pour 3 519 AIA (0,09 %), contre 0,6 % dans le groupe comparateur (OR poolé 0,16 [0,04-0,6]).
Qualité de vie. L’étude nationale norvégienne UCNOR (3 186 répondants) ne montre pas de différence d’EQ-5D entre traitement médical avancé et chirurgie (0,87 vs 0,86).
À retenir
- ACCURE à 5 ans : l’appendicectomie réduit de deux tiers le recours aux traitements avancés (9,4 % vs 26,6 %).
- COSTA : chez le malade réfractaire, une alternative à discuter en RCP avant la colectomie.
- Le surrisque de cancer colorectal après appendicectomie (OR 2,85 à 3,97 dans la méta-analyse) impose une surveillance endoscopique stricte.
- Proctectomie secondaire avec AIA sans stomie : plus de fistules et de morbidité majeure dans IDEAL ; prudence hors essai.
Données présentées oralement au 21e congrès de l’ESCP (Prague, 23-25 septembre 2026), relevées sur les diapositives des orateurs. Ces résultats sont préliminaires tant qu’ils ne sont pas publiés. Programme : ESCP 2026.
Sources : I. van Dijk, C. Buskens, M. Collard, L. Beyer-Berjot, J. Davies, G. Bislenghi, M. Martí, I. Iesalnieks, R. Morris, N.H.W. Christensen – ESCP 2026, Prague. Visser et al., Lancet Gastroenterol Hepatol. MIRACLE, J Crohns Colitis 2026;20(1).