Les recommandations sont publiées dans Dig Liver Dis 2025;57:669-679 (article en accès libre). Version complète sur le site du Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD).
En bref
Ces recommandations intergroupes françaises (TNCD, SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, ACHBT, SFP, RENAPE, SNFCP, AFEF, SFR et GRECCAR) résument la prise en charge diagnostique, thérapeutique et le suivi de l’adénocarcinome du rectum, à partir de la littérature disponible jusqu’en septembre 2023. Elles sont gradées de A à C selon le niveau de preuve, ou reposent sur un accord d’experts. Chaque dossier doit être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire.
- Bilan initial : l’IRM pelvienne est l’examen de référence pour la stadification locorégionale et l’évaluation après traitement néoadjuvant.
- T1N0 : exérèse locale endoscopique ou chirurgicale seule en l’absence de facteur de risque d’envahissement ganglionnaire.
- T2N0 : proctectomie avec exérèse totale du mésorectum ; une conservation rectale est possible pour les petites tumeurs (< 4 cm) en cas de réponse complète ou subcomplète après radiochimiothérapie.
- T3-T4 du moyen et du bas rectum : le traitement néoadjuvant total (FOLFIRINOX puis radiochimiothérapie CAP50) suivi de chirurgie est la référence (grade A) ; une conservation rectale peut être discutée en cas de très bonne réponse.
- Voie d’abord : la cœlioscopie, et la chirurgie robotique dans les centres expérimentés, sont recommandées (grade A).
- Stratégie « watch and wait » : envisageable en centre expert en cas de réponse clinique complète (accord d’experts).
- Tumeurs dMMR/MSI : discussion systématique d’une immunothérapie en RCP ; l’immunothérapie est recommandée au stade métastatique (grade A).
Algorithmes de traitement
Les algorithmes ci-dessous résument la stratégie thérapeutique selon le stade de l’adénocarcinome du rectum (bilan par IRM pelvienne). Toute décision doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Algorithme 1 – Tumeur T1N0
T1N0
↓
Exérèse locale endoscopique ou chirurgicale
↓
Critères histologiques favorables
• adénocarcinome de bas grade
• et budding de grade 0-1
• et absence d’emboles vasculaires
• et absence d’engainements périnerveux
• et exérèse complète (R0)
↓
Surveillance
Critères histologiques péjoratifs
• adénocarcinome de haut grade
• et/ou budding de grade ≥ 2
• et/ou emboles vasculaires
• et/ou engainements périnerveux
• et/ou exérèse incomplète (R1)
↓
Proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (ETM)
↓
Option :
• radiochimiothérapie CAP 50 chez les patients fragiles ou en cas de refus de la chirurgie
Algorithme 2 – Tumeur T2N0
T2N0
↓
T ≤ 4 cm en IRM, moyen et bas rectum
↓
Conservation rectale possible en centre expert
↓
Radiochimiothérapie CAP 50
↓
Réévaluation par IRM
↓
Réponse complète → surveillance active (« watch and wait »)
Réponse partielle, résidu ≤ 2 cm → exérèse locale
Réponse partielle, résidu > 2 cm → proctectomie avec ETM
Options :
• T ≤ 3 cm, moyen et bas rectum : radiothérapie de contact et radiochimiothérapie CAP 50
• tumeur dMMR/MSI : immunothérapie
T > 4 cm en IRM et/ou haut rectum
↓
Recommandation
Proctectomie avec ETM
Si marge circonférentielle < 2 mm : radiochimiothérapie néoadjuvante CAP 50 à discuter (moyen et bas rectum)
↓
Options :
• si un traitement néoadjuvant est indiqué : radiothérapie seule (courte ou longue) chez le patient âgé fragile ; FOLFOX périopératoire en cas de contre-indication à la radiothérapie ou chez la femme en âge de procréer
• tumeur dMMR/MSI : immunothérapie
Algorithme 3 – Tumeur T1-2N+ ou T3Nx
T1-2N+ ou T3Nx
↓
T ≤ 4 cm en IRM, moyen et bas rectum, ≤ 3 ganglions mésorectaux
↓
Conservation rectale possible en centre expert
↓
Traitement néoadjuvant total (TNT, schéma PRODIGE 23)
↓
Réévaluation par IRM
↓
Réponse complète → surveillance active (« watch and wait »)
Réponse partielle, résidu ≤ 2 cm → exérèse locale
Réponse partielle, résidu > 2 cm → proctectomie avec ETM
Options :
• T ≤ 3 cm, moyen et bas rectum : radiothérapie de contact et radiochimiothérapie CAP 50
• tumeur dMMR/MSI : immunothérapie
T > 4 cm en IRM et/ou > 3 ganglions mésorectaux
↓
Recommandations
Moyen et bas rectum : TNT (PRODIGE 23) puis proctectomie avec ETM
Haut rectum : proctectomie sans traitement néoadjuvant
↓
Options pour le traitement néoadjuvant :
• radiochimiothérapie CAP 50 ou CAP 45
• patients fragiles ou âgés : radiothérapie seule (courte ou longue)
• contre-indication à la radiothérapie ou femme en âge de procréer : FOLFOX périopératoire (moyen rectum avec marge circonférentielle > 3 mm)
• haut rectum avec marge circonférentielle < 1 mm : radiochimiothérapie ou radiothérapie 25 Gy en 5 fractions
Tumeur dMMR/MSI : immunothérapie
Algorithme 4 – Traitement adjuvant postopératoire
Traitement néoadjuvant réalisé ?
↓
Oui
↓
Résultats anatomopathologiques
↓
ypT0-2N0 → pas de traitement adjuvant
ypT3-4N0 → après TNT : FOLFOX 6 cycles ; après CAP 50 : pas de consensus
ypN+ ou R1 → après TNT : FOLFOX 6 cycles ; après CAP 50 : FOLFOX 12 cycles
Non
↓
Haut rectum → règles du cancer du côlon
Moyen et bas rectum : résultats anatomopathologiques
↓
pTxN0 → pas de traitement adjuvant
pN+ → radiochimiothérapie CAP 50 ou FOLFOX 12 cycles
R1 → radiochimiothérapie CAP 50
Abréviations : CAP 50 : radiochimiothérapie 50 Gy avec capécitabine ; CAP 45 : radiochimiothérapie 45 Gy avec capécitabine ; dMMR/MSI : déficience du système de réparation des mésappariements de l’ADN / instabilité microsatellitaire ; ETM : exérèse totale du mésorectum ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; TNT : traitement néoadjuvant total (schéma PRODIGE 23 : 6 cycles de FOLFIRINOX puis radiochimiothérapie CAP 50).
Algorithmes traduits et adaptés des figures 1 à 4 de Cotte E, Arquilliere J, Artru P, et al. Dig Liver Dis 2025;57:669-679 (licence CC BY 4.0).
Synthèse en français de l’article de Cotte E, Arquilliere J, Artru P, et al. Rectal cancer – French intergroup clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Dig Liver Dis 2025;57:669-679, publié sous licence CC BY 4.0.