Le texte intégral des recommandations est disponible sur le site du GIHP (rubrique Référentiels).
Ces recommandations formalisées d’experts (RFE), coordonnées par le Groupe d’intérêt en hémostase péri-opératoire (GIHP) avec la Sfar, ont été validées par le conseil d’administration de la Sfar le 18 mars 2026 (version du 20 avril 2026). Elles ont été élaborées avec 9 sociétés médicales et 24 sociétés d’interventionnels, dont la SFCD, l’ACHBPT, la SOFFCO-MM, la SFCP-Club Hernie et la SNFCP. Elles remplacent les recommandations HAS de 2008 (AVK), les propositions du GIHP de 2015 (AOD) et les recommandations françaises de 2019 sur la maladie thromboembolique veineuse.
Pour la SFCD, Jérémie LEFÈVRE, Léon MAGGIORI, Stéphane BERDAH et Laura BEYER-BERJOT ont participé au classement du risque hémorragique des procédures de chirurgie viscérale.
En bref
- Toute la chirurgie digestive programmée (colorectale, œsogastrique, hépato-bilio-pancréatique, bariatrique et pariétale) est classée à risque hémorragique élevé : l’anticoagulant est arrêté avant l’intervention.
- AOD (apixaban, édoxaban, rivaroxaban, dabigatran) : dernière prise à J-3, sans relais ni dosage, si la fonction rénale est normale.
- AVK : dernière prise de warfarine à J-6, de fluindione à J-5, d’acénocoumarol à J-4, avec un INR la veille (vitamine K 2 à 5 mg per os si INR > 1,5).
- Le relais par héparine n’est plus systématique : il est réservé aux valves mécaniques, à la FA avec antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique, et à la MTEV de moins de 3 mois sous AVK. Pas de relais pour les AOD.
- Après l’intervention : thromboprophylaxie selon les modalités habituelles (débutée entre la 12e et la 24e heure), puis reprise de l’anticoagulation curative idéalement entre 48 et 72 heures pour les AOD et les héparines ; les AVK sont repris dans les 24 premières heures.
- Chirurgie hémorroïdaire et chirurgie pariétale complexe : la reprise de l’anticoagulation curative doit être plus tardive.
1. Risque hémorragique des procédures de chirurgie digestive
| Organe | Procédures à risque hémorragique élevé (arrêt des anticoagulants) |
|---|---|
| Œsophage et estomac | Chirurgie œsogastrique bénigne et maligne |
| Côlon et rectum | Chirurgie colorectale bénigne et maligne |
| Foie, voies biliaires et pancréas | Hépatectomie, pancréatectomie, cholécystectomie, transplantation hépatique ou pancréatique |
| Chirurgie de l’obésité | Anneau gastrique, sleeve gastrectomie, bypass en Y ou en oméga, dérivation biliopancréatique, SADI-S, bipartition du transit, endo-sleeve, toute chirurgie bariatrique de révision |
| Paroi abdominale | Cure de hernie (inguinale, fémorale, ombilicale, de la ligne blanche), éventration, éviscération |
Aucune intervention de chirurgie viscérale n’est classée à faible risque hémorragique. Classement établi par la SFCD, l’ACHBPT, la SOFFCO-MM et la SFCP-Club Hernie.
Chirurgie proctologique (SNFCP)
| Risque | Procédures |
|---|---|
| Faible (sans arrêt des AVK, en sautant deux prises d’AOD) | Formolisation, incision d’abcès superficiel, encollage de trajet fistuleux, électrocoagulation d’une condylomatose peu extensive |
| Élevé (reprise de l’anticoagulant curatif à 48-72 h) | Fissurectomie avec ou sans anoplastie, excision ou traitement par laser/radiofréquence d’un sinus pilonidal, traitement par laser ou radiofréquence d’une fistule, mise à plat d’une fistule basse, lambeau d’avancement rectal, LIFT, électrocoagulation d’une condylomatose extensive |
| Exceptionnel (reprise du curatif après 72 h) | Chirurgie hémorroïdaire (toute technique), exérèse transanale de tumeur rectale, drainage d’une suppuration complexe, résections cutanées extensives |
Après chirurgie hémorroïdaire, le risque de saignement par chute d’escarre s’étend jusqu’au 20e jour environ. Il est majoré sous anticoagulant et en cas de relais par HBPM : chez les patients à faible risque thromboembolique, une reprise tardive des AOD (après J15) ou un relais à dose prophylactique semble limiter les complications.
2. Avant l’intervention : quand arrêter ?
| Anticoagulant | Procédure à risque hémorragique élevé | Procédure à faible risque |
|---|---|---|
| Apixaban, édoxaban, rivaroxaban | Dernière prise à J-3 (DFG ≥ 30 ml/min) ; J-5 si DFG < 30 ml/min | Pas de prise la veille au soir ni le matin du geste |
| Dabigatran | Dernière prise à J-3 (DFG ≥ 50 ml/min) ; J-5 si DFG 30-49 ml/min | Pas de prise la veille au soir ni le matin du geste |
| Warfarine | Dernière prise à J-6, INR la veille | Poursuite ; INR dans la semaine précédente |
| Fluindione | Dernière prise à J-5, INR la veille | Poursuite ; INR dans la semaine précédente |
| Acénocoumarol | Dernière prise à J-4, INR la veille | Poursuite ; INR dans la semaine précédente |
Pour les AOD, il n’y a ni relais ni dosage pré-opératoire. Pour les AVK, si l’INR de la veille est supérieur à 1,5, il est proposé d’administrer 2 à 5 mg de vitamine K per os et de contrôler l’INR le lendemain. L’intervention doit avoir lieu de préférence le matin pour ne pas prolonger l’arrêt.
3. Faut-il un relais par héparine ?
| Indication | Relais pré-opératoire | Relais post-opératoire |
|---|---|---|
| AOD (FA ou MTEV) | Non | Non (sauf si l’AOD ne peut pas être repris dans les 72 h) |
| AVK – fibrillation atriale | Non, sauf antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique | Non si les AVK sont repris dans les 24 h |
| AVK – valve mécanique | Oui, systématique | Oui, sauf valve aortique à double ailette en rythme sinusal sans antécédent thromboembolique |
| AVK – MTEV | Non, sauf EP ou TVP proximale de moins de 3 mois | Non, sauf EP ou TVP proximale de moins de 3 mois ou déficit en protéine C ou S |
Le relais pré-opératoire, quand il est indiqué, se fait par HBPM à dose curative : première injection le soir de J-3, dernière injection au plus tard le matin de J-1, sans contrôle de l’activité anti-Xa. Pour les cas complexes de MTEV (SAPL, HTP-TEC, thrombophilie majeure, TIH, récidive sous traitement) et les EP ou TVP proximales de moins d’un mois sous AOD, la stratégie est personnalisée et discutée en équipe pluridisciplinaire.
4. Après l’intervention : quand reprendre ?
- Thromboprophylaxie : recommandée selon les indications habituelles en attendant la dose curative, débutée entre la 12e et la 24e heure (entre la 6e et la 12e heure en cas d’antécédent de MTEV, d’IMC ≥ 40 kg/m², de cancer actif, de thrombophilie majeure ou de facteurs de risque associés).
- AOD : reprise à la posologie habituelle, idéalement entre 48 et 72 heures, sans relais par héparine.
- AVK : reprise dans les 24 premières heures, à la posologie habituelle et sans dose de charge. Si c’est impossible, héparine à dose curative (HBPM de préférence) entre 48 et 72 heures, arrêtée dès le premier INR ≥ 2.
- Pas de chevauchement de molécules lors des changements d’anticoagulant.
5. Situations particulières en chirurgie digestive
- Chirurgie pariétale : les grands décollements (prothèse prépéritonéale, éventration complexe) exposent aux hématomes. La reprise de l’anticoagulation curative est différée après la 48e heure chez les patients à risque thromboembolique élevé (valves mécaniques notamment) et à la 72e heure chez les autres ; les HBPM peuvent être préférées aux anticoagulants oraux pour leur maniabilité en cas de réintervention.
- Chirurgie hépato-bilio-pancréatique : discuter l’introduction précoce des anticoagulants après une hépatectomie avec reconstruction veineuse prothétique ou à risque de thrombose ; protocole d’héparine IVSE pendant 72 heures après transplantation pancréatique.
- Patients de 100 kg ou plus (chirurgie bariatrique) : HBPM à dose curative sans surveillance biologique en première intention, sans dépasser les doses prévues pour 100 kg (par exemple énoxaparine 10 000 UI x 2/j) ; les AOD et les AVK gardent leurs posologies habituelles.
- Insuffisance rénale (DFG < 50 ml/min) : vérifier que la posologie de l’AOD est adaptée ; délais d’arrêt allongés (tableau ci-dessus) ; si DFG < 30 ml/min, le relais des AVK utilise l’HNF, ou selon le DFG la tinzaparine ou l’énoxaparine à doses adaptées.
- Différer la chirurgie programmée quand c’est possible : au-delà du 3e mois après un AVC ischémique (FA) ; au-delà du 1er mois, et de préférence du 3e mois, après une EP ou une TVP proximale. Si l’intervention à risque hémorragique élevé ne peut pas attendre un mois après l’EP ou la TVP, discuter un filtre cave optionnel, à retirer idéalement dans les 3 mois.
- Prévention mécanique : compression pneumatique intermittente per- et post-opératoire associée à la prophylaxie pharmacologique chez les patients sous anticoagulant pour une MTEV et à risque thromboembolique élevé ; les bas de contention ne sont pas recommandés.
Synthèse par la SFCD des recommandations formalisées d’experts « Gestion des anticoagulants pour une procédure invasive programmée », coordonnées par le GIHP en collaboration avec la Sfar (Godier A, Mansour A, Motte S, Roullet S, et al.), version du 20 avril 2026. Seul le texte intégral fait référence ; cette synthèse ne couvre pas la gestion des antiplaquettaires.